Az eset: 38 éves férfi, akinél nincs PMH, 1 napja súlyos RUQ fájdalom jelentkezik, hányingerrel és nem véres/nem véres hányással, de hasmenés nélkül. A kórtörténetben nem szerepel hasi műtét. Vérnyomás 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% szobahőmérsékleten 97F. A fizikális vizsgálat során a beteg sápadt, izzadt és súlyos stresszben volt. A hasa puffadt volt, és az epigastrium/RUQ érzékeny volt +őrzéssel és +visszahúzódással.
A kezdeti aggodalom a RUQ patológiájára vonatkozott. Az ágy melletti sono normális epehólyagot, de folyadékot mutatott a Morrison-zacskóban. A függőleges CXR nem mutatott szabad levegőt a rekesz alatt. A betegnek a sürgősségi osztályon többszörös epés, vérrel színezett hányása volt, és a hasa merevvé vált. Konzultáltak a sebészettel és CT has/medence vizsgálatot rendeltek el. A laboratóriumi eredmények jelentősek voltak: laktát 6,1, VBC 17,53. Gyorsan 3 liter kristalloidot adtak. A CT “középbél malrotációt és a jejunum tágult hurkát mutatott falvastagodással és ascitesszel, ami volvulus okozta korai vagy részleges elzáródásra utal”. A beteget azonnal a műtőbe vitték ex-lap és Ladd-műtét céljából. A műtéti feljegyzés szerint: “Az egész vékonybél megfeketedett, majd a leválasztást követően perceken belül visszanyerte rózsaszínű színét, ami reverzibilis iszkémiára utal”. A beteg műtét utáni lefolyása eseménydús volt, és a 14. műtét utáni napon elbocsátották.
Háttérinformációk: A midgut volvulus sebészeti vészhelyzet, amely gyorsan bélelhaláshoz és halálhoz vezethet. Ritkán fordul elő felnőtteknél, és könnyen más hasi patológiának álcázható, ami késleltetheti a végleges ellátást. A megfelelő képalkotó vizsgálat kiválasztása kihívást jelenthet a sürgősségi osztályon.
Patofiziológia: A normális embrionális fejlődés során a GI traktus a hasüregben herniál, és az óramutató járásával ellentétes irányú 2 forgáson megy keresztül a felső mesenterialis erek körül, amit a belek rögzülése követ. A forgás vagy a rögzítés bármilyen eltérését malrotációnak nevezzük, és ez erősen hajlamosít a volvulusra, arra a szövődményre, amikor a bél egy része a bélcsatorna köré csavarodik, ami bélelzáródást és iszkémiát okoz. Midgut volvulusról akkor beszélünk, ha a teljes vékonybél érintett. Bármely életkorban előfordulhat, azonban az esetek 75%-a az élet első hónapjában jelentkezik. A tünetek között szerepelhet hányás, székrekedés, hasi fájdalom és puffadás, de ezek mindegyike nem specifikus.
szabad folyadék a Morison-zacskóban
lehetséges kitágult bél falödémával
transzpozíció. az SMA/SMV, SMA a jobb oldalon, SMV a bal oldalon
“whirlpool jel” a mesenterium és az SMV örvénylő megjelenése az SMA körül, a sono
“whirlpool jel” az óramutató járásával ellentétes irányban jelenik meg a CT
“whirlpool jel”
vörös nyíllal: narancssárga nyíl: tágult bélhurkok szürke elhalványulással, ami iszkémiára utal:
levegő folyadékszint
“gyöngysor” jel a beszorult levegő, perisztaltikus hiperaktivitás következtében, és folyadékkal teli bél
hiperdenz echogén terület, amely szabad levegőre utal
gyermekkori középbél volvulus röntgenfelvétel, amely a “dugóhúzó jelet” mutatja, a distalis duodenum és a proximális jejunum spirális megjelenése
Képalkotás:
A sima filmek kevéssé hasznosak. Hasznosak lehetnek más kórkép, például perforált viszkózus kizárásában. A röntgenfelvételek 50-60%-os érzékenységűek a vékonybélelzáródásokra, de nincs érzékenységük vagy specificitásuk a midgut volvulusra. A klasszikus “kávébab jel” patognomikus a sigmoid volvulusra (nem a középbélre), és ez akár 80%-os érzékenységű erre a patológiára
A felső GI-sorozat az újszülöttek középbél volvulusának preferált diagnosztikai vizsgálata, érzékenysége 85-95% között mozog, specificitása > 95%. Mivel a midgut volvulus előfordulása felnőtteknél olyan ritka, a midgut volvulus keresésére szolgáló speciális fluoroszkópia mint kezdeti ED-vizsgálat nem lenne praktikus.
A CT-vizsgálat hasznos képalkotó módszer a nem specifikus megjelenésű felnőtt betegeknél. Midgut volvulus esetén vékonybélelzáródás, bél iszkémia, szabad folyadék és pneumoperitoneum látható. A midgut volvulus specifikus leletei a következők:
- örvénylő jelek… a mesenterium és a véna mesenterica superior (SMV) örvénylő megjelenése az arteria mesenterica superior (SMA) körül
- malrotált bélkonfiguráció
- SMA/SMV transzpozíció
- bélelzáródás
- pneumoperitoneum
A szabad folyadék gyors felmérésére hasznos az ultrahang, szabad levegő, epehólyag patológia és bélelzáródás. Már 2 cm3 szabad levegőt és 50-70 cm3 szabad folyadékot is képes kimutatni. A Morison-zsák a szabad folyadékgyűjtés szempontjából legérzékenyebb terület. A szabad levegő felmérése nagyfrekvenciás lineáris szondával történik a RUQ-ban, ahol nincs bél. Ha szabad levegő van jelen, akkor a függő peritoneális csíkban egy hiperdenz echogén terület található. Ezenkívül a középbél volvulus-nak a szonográfián látható specifikus leletei a következők:
- whirlpool jel
- malrotált bélkonfiguráció
- SMA/SMV transzpozíció
- magányos hiperdinamikus pulzáló SMA
- nem megfelelő SMV
- csonka SMA
Kezelés: A midgut volvulus kezelése az újraélesztéssel kezdődik és a műtéttel, mint végleges kezeléssel végződik. Az iszkémiás bélbetegek sokkos állapotban jelentkezhetnek metabolikus acidózissal vagy súlyos elektrolit-eltérésekkel, amelyeket agresszívan kell kezelni intravénás folyadékpótlással és elektrolitpótlással.
Vazopresszorokra lehet szükség a MAP fenntartásához. A dopamin hagyományosan ajánlott ischaemiás bélbetegség esetén, mivel a kis dózisú dopamin splanchnicus vazodilatációt okoz, míg a noriepinefrin és a nagy dózisú adrenalin intenzív splanchnicus vazokonstrikciót okoz. A megfelelő vazopresszor kiválasztása kritikus fontosságú, amikor bármilyen súlyosbodó iszkémia veszélyeztetheti a marginálisan életképes bélrendszert.
Több állatkísérletben dopaminról megállapították, hogy vérzéses sokkban szenvedő alanyoknál gyorsítja a bél iszkémia kialakulását. Humán kohorszokra áttérve a JAMA közölt egy randomizált intervenciós vizsgálatot, amelyben a dopamint 
és a noradrenalint hasonlították össze a szisztémás és splanchnikus oxigénfelhasználásra szepszisben. Mindkét csoportban javult az oxigénellátás, azonban a gyomor intramucosalis pH-ja szignifikánsan emelkedett a noradrenalin csoportban és szignifikánsan csökkent a dopamin csoportban (P<.001), ami a szerzőket arra a következtetésre juttatta, hogy a noradrenalin kedvezőbb hatással lehet a splanchnikus perfúzióra. Metaanalízisek nem állnak rendelkezésre a témában, azonban jelentős irodalmi adatok állnak rendelkezésre az alacsony dózisú dopamin vese perfúzióra gyakorolt előnyeinek hiányáról. Arra a következtetésre jutottunk, hogy az alacsony dózisú dopamin feltételezett előnyei a bél iszkémiában szenvedő betegeknél elméleti jellegűek voltak, és az irodalmi adatok szűkössége ellenére nagyrészt megcáfolták őket.
Összefoglaló:
- A középbél volvulus a hasi fájdalom ritka és potenciálisan halálos oka felnőtteknél
- Az idő a bél és a korai diagnózis kritikus
- Az ultrahang az ideális korai diagnosztikai mód
- A folyadékkal való agresszív újraélesztés, szükség esetén adjunk hozzá presszorokat
- Kerüljük a dopamint, mivel ez paradox módon súlyosbíthatja a bél iszkémiát
Blogbejegyzés: Dr. Wendy Chan
Az eset bemutatása 3/9/16: Dr. Carla Sterling
Kari tanácsadó: dr: Dr. Ian DeSouza
Külön köszönet: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Legújabb hozzászólások
wendyrollerblades
Lest posts by wendyrollerblades (see all)
- Should We Consider Mathematical Arterialization of VBGs in ED Patients? – 2017. január 16.
- VBG vs. ABG hiperkarbiában – 2016. szeptember 6.
- Iatrogén opioid-túladagolás megelőzése az ED-ben – 2016. április 18.