Vékonybél volvulus:

Matthew A.Wert, MD

Surgical Resident

Orthopedic Surgery

Kingsbrook Jewish Medical Center

Brooklyn, NY

St. Vincent’s Hospital

New York, NY

Umut Sarpel, MD

Surgical Oncology Fellow

Department of Surgery

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Celia M. Divino, MD

Főorvos

Általános Sebészeti Osztály

Sebészeti Osztály

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

A vékonybél volvulus egy ritka állapot, amely nagyon gyorsan életveszélyessé válhat. A pontos oka egyelőre ismeretlen, de a táplálkozási szokások vagy a vékonybél divertikulumok jelenléte hozzájárulhat. A tünetek általában nem specifikusak, és a sebésznek gyorsan diagnosztizálnia és kezelnie kell az állapotot, hogy megelőzze a bélkárosodást, amely az érrendszeri károsodás következménye. Bár a vékonybél volvulus diagnosztizálására nincs arany standard, a komputertomográfia (CT) a mai napig a legmegbízhatóbb diagnosztikai eszköz. A kezelés szinte mindig sebészi, és az optimális kimenetel biztosítása érdekében azonnal el kell végezni. Egy olyan vékonybél volvulus esetéről számolunk be, amely a betegnél a mesenterialis ischaemia embóliás és trombotikus kockázati tényezőitől függetlenül alakult ki.

Egy 52 éves, vékony, izmos, spanyolajkú férfi 4 órája fennálló súlyos, állandó és diffúz hasi fájdalommal jelentkezett intézményünkben. A fájdalom az éjszaka közepén ébresztette fel, és hányinger, hányás, valamint két epizódnyi nem véres hasmenés kísérte. Úgy tűnt, hogy nem volt enyhítő vagy súlyosbító tényező, és a közelmúltban nem számolt be más hasi fájdalomról. A beteg nem esett át korábbi műtéten, de kórtörténetében 20%-os ejekciós frakciójú koszorúér-betegség, pitvarfibrilláció és köszvény szerepelt. Gyógyszerezése digoxin, warfarin, furoszemid, kolhicin, lizinopril, celecoxib és allopurinol volt. Társadalmi anamnézisében 15 évnyi dohányzás szerepelt.

A fizikális vizsgálat során a beteg láztalan és normotenzív volt, de szinuszos tachikardiát mutatott 110 ütés/perc sebességgel. Mind a négy végtagon tapintható volt a pulzus. A hasa puha volt és nem feszült, és a hasi fájdalmat nem fokozta a tapintás. Peritonitisre utaló jelek nem voltak. A rektális vizsgálat nem volt említésre méltó és negatív volt okkult vérre. A beteg nyilvánvalóan szorongott, de tünetei nem tűntek arányosnak a fizikális vizsgálat eredményeihez képest.

A laboratóriumi vizsgálatok nem hoztak eredményt. A CT-angiogram széleskörűen szabad cöliákustörzset és felső mesenterialis artériát mutatott. A hasi CT-vizsgálat a mesenteriumnak ezen erek felszállóhelyétől distalisan elhelyezkedő kavarodását mutatta, az artériás véráramlás zavarával és a distalis vékonybél vénás pangásával (ábra). Ezeket a leleteket a vékonybél volvulusának gondolták.

A betegnél sürgősségi laparotómiát végeztek. A hasüregbe lépve nem észleltek ascitist. A vékonybél nagy része jól perfundált volt, de volt egy 3 láb hosszú, sötétnek tűnő ileum szegmens. Ennek a szegmensnek a mesenteriuma önmagára volt csavarodva. A bélnyálkahártya leválasztásával a bél azonnali reperfúziója helyreállt, és az iszkémia gyorsan visszafordult. A has alapos vizsgálata nem tárt fel más anatómiai rendellenességet, például belső sérvet vagy malrotációt.

A beteg eseménytelenül gyógyult fel, és az 5. posztoperatív napon hazaengedték. Egy héttel később teljes vékonybélelzáródás miatt újra felvették a kórházba, ami adhesiolízist igényelt. A beteg ezt a beavatkozást követően teljesen felépült.

Megbeszélés

A vékonybél volvulus a bélhuroknak a saját mesenteriumának tengelye körüli rendellenes elfordulására utal.1 Ez az elfordulás mechanikai elzáródást, érrendszeri károsodást vagy mindkettőt okozhat. Ha a vékonybél volvulus torziós terhelést okoz a mesenteriális érrendszer körül, az bél iszkémiához és végül gangrénához vezethet. Fojtó elzáródás esetén általában vénás elzáródás a kiváltó tényező, ami artériás elzáródáshoz vezethet, és a bélfal gyors iszkémiáját eredményezheti. Bár a vékonybél volvulus ritka, a halálozási arány 9% és 35% között van, attól függően, hogy van-e mögöttes nekrózis.2,3

A vékonybél volvulus egyik legérdekesebb részlete, hogy bizonyos etnikai csoportoknál fokozottan hajlamos rá. Észak-Amerikában és Nyugat-Európában az éves incidencia 1,7-5,7 eset/100 000, de Afrikában, Ázsiában, a Közel-Keleten és Indiában sokkal magasabb, 24-60 eset/100 000 arányt figyeltek meg.2,3 A megnövekedett arányt ezekben a populációkban a regionális táplálkozási szokásoknak tulajdonították. Ebben szerepet játszhat a rostban gazdag élelmiszerek nagy mennyiségű, hosszan tartó böjtölés utáni fogyasztása. Például a vékonybél volvulus előfordulása magasabb a ramadán hónapban, amikor a muszlimok napközben böjtölnek, majd napnyugta után nagy mennyiségű ételt fogyasztanak.4 Etiópiában a vékonybél elsődleges volvulusában szenvedő tipikus beteg egy fiatal felnőtt vidéki férfi, akinek étrendje terjedelmes és főleg gabonafélékből áll.4 Egy 235 dél-etiópiai származású beteget vizsgáló tanulmány szerint az akut bélelzáródás miatt műtéten átesett betegek közül 98 (41,7%) vékonybél volvulusban szenvedett.5 Ez az állapot leggyakrabban farmereknél fordult elő, akik köztudottan rostban gazdag ételeket fogyasztanak.5

P

A vékonybél nagy divertikulumát is javasolták a vékonybél volvulus okozására.6 A vékonybél divertikulumok előfordulása egy vékonybél volvulusban szenvedő betegek körében végzett vizsgálatban 35% volt, ami szignifikánsan magasabb, mint a kontrollcsoportban megfigyelt 1%-os arány ( < .01).7 A divertikulum vezetési pontként szolgálhat, ami a mesenterium körüli torziót okozhat.

Páciensünk klinikai megjelenése és a kórelőzményben szereplő pitvarfibrilláció és dohányzás miatt feltételezhetően embóliás vagy trombotikus eseményből eredő mesenterialis iszkémia diagnózisát állítottuk fel. Ezenkívül digoxint szedett, amelyről ismert, hogy a splanchnicus keringés vazokonstrikciója révén béliszkémiát idéz elő.8 Ennek a betegnek a mesenteriális iszkémiáját azonban nem a fenti etiológiák egyike sem okozta.

A vékonybél volvulus diagnosztizálása kihívást jelent, mivel a fő tünetek – hasi fájdalom, hányinger és hányás – nem specifikusak.8 A hasi fájdalom mértéke közvetlenül az érkárosodás időtartamától függ, és nem a mögöttes bélelzáródás mértékétől.3 A laboratóriumi értékek ugyancsak nem specifikusak, és a kóros eltérések következetlenül fordulnak elő.

Míg a vékonybélelzáródás diagnózisának felállításában a hagyományos röntgenfelvételekre lehet támaszkodni, ez nem elegendő a vékonybél volvulus diagnózisának felállításához. A CT-vizsgálat hatékonyabb, mert megmutatja az arteria mesenterica és a vena mesenterica csavarodását a normális proximális elhelyezkedésükből fordított distalis orientációba. Gyakran látható a “tekervényes jel”, ahol a mesenterialis redők és a bél körülveszik a vena mesenterica superior-t.9,10 A whorl-jel hasznos a műtét szükségességéről szóló döntés meghozatalában, más nyomokkal együtt, mint például a bél iszkémiája, amelyre a bélfal megvastagodása vagy pneumatózis utal.

A kismedencén belüli endometriózis kezelésére különböző orvosi kezelések állnak rendelkezésre, amelyek mindegyike elsősorban a hipoösztrogénes környezet létrehozásán alapul, amely megfosztja az endometriózist a tápláló hormonális stimulációtól. Az alacsony dózisú ösztrogén tartalmú orális fogamzásgátlókat gyakran alkalmazzák az endometriózis okozta fájdalom enyhítésére és a sejtnövekedés mértékének korlátozására. Az extrapelvikális endometrióma gyógyszeres kezelése azonban általában hatástalannak bizonyult.2,13 Ez igaz volt a mi betegünkre is, aki szájon át szedett fogamzásgátló tablettát, de a daganat növekedése és a tünetek továbbra is fennálltak. Mivel a gyógyszeres kezelés hatástalan, a sebészi kimetszés marad a választott kezelés. A műtét az extrapelvin endometrioma esetében az esetek túlnyomó többségében gyógyító hatású.

A sima hasi röntgenfelvétel nem elegendő annak eldöntésére, hogy mikor indokolt a konzervatív kezelés a bélelzáródás miatt, illetve mikor válik szükségessé a műtéti kezelés. A mai napig a legmegbízhatóbb diagnosztikai eszköz a CT-vizsgálat, és a sebésznek gyorsan kell diagnosztizálnia az állapotot a bélelhalás megelőzése érdekében.1 Az azonnali műtét a választandó kezelés az irreverzibilis iszkémia progressziójának megelőzése érdekében.

Következtetés

Bár a vékonybél volvulus ritka diagnózis, az állapot életveszélyes és általában sürgős sebészeti kezelést igényel a súlyos morbiditás vagy mortalitás megelőzése érdekében. A vékonybél volvulus kialakulását divertikulákkal és rostban gazdag ételek fogyasztásával hozták összefüggésbe. A betegek gyakran nem specifikus tünetekkel jelentkeznek, amelyek közé tartozik a hasi fájdalom, hányinger és hányás. A laboratóriumi vizsgálati eredmények változhatnak, és ritkán meggyőzőek. Bélelzáródás esetén a CT-vizsgálat a leghatékonyabb képalkotó eljárás, amely segít az állapot diagnosztizálásában és megfelelő kezelést javasol. Gyakran jelenik meg az örvényjel, ahol a mesenterialis redők és a bél körülveszik a vena mesenterica superior-t. Ha a diagnózis vékonybél volvulus, azonnali műtét javasolt a súlyos szövődmények, például az iszkémia és a nekrózis megelőzése érdekében.

1. Katis PG, Dias SM. Volvulus: a vékonybélelzáródás ritka fordulatai. CMAJ. 2004;171(7):728.
2. Roggo A, Ottinger LW. Akut vékonybél volvulus felnőtteknél. A fojtogató bélelzáródás sporadikus formája. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
3. Iwuagwu O, Deans GT. A vékonybél volvulus: áttekintés. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
4. Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
5. Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
6. Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1):80-82.
7. Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: az akut hasi panaszok ritka oka felnőtt betegnél. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
8. Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Vékonybél. In: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Elérhető: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Hozzáférés 2007. április 25.
9. Iwuagwu O, Deans GT. Vékonybél volvulus: áttekintés. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
10. Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.