Cu sau fără asistență fibroscopică, intubația nazală rămâne o tehnică valoroasă în unele situații de urgență a căilor respiratorii, în ciuda declinului general al utilizării sale. Ea este cea mai bună la pacienții care nu sunt în stare critică de hipoxie și la care există o patologie orală evidentă care face ca intubarea și ventilația prin gură să fie problematice.
Când gura este interzisă, intubația nazală poate fi o tehnică valoroasă pentru obținerea unei căi aeriene de urgență.
Cu sau fără asistență fibroscopică, intubația nazală rămâne o tehnică valoroasă în unele situații de urgență a căilor aeriene, în ciuda declinului general al utilizării sale. Este cea mai bună la pacienții care nu sunt în stare critică de hipoxie și la care există o patologie orală evidentă care face ca intubarea și ventilația prin gură să fie problematice. În aceste situații, când gura este interzisă, intubația în stare de veghe trebuie să aibă loc prin nas sau prin gât. Exemplele includ angioedemul sever al limbii și obstrucțiile mecanice la deschiderea gurii din cauza fixării mandibulei sau a altor patologii orale. Am folosit, de asemenea, tehnica la pacienții cu contractură fixă a gâtului și deschidere limitată a gurii. În situații de patologie laringotraheală intrinsecă (de exemplu, tumori etc.), intubația nazală trebuie să se facă numai cu asistență prin fibroscopie.
Procedura este relativ contraindicată la pacienții coagulopați, din cauza riscului de hemoragie, și mai dificilă în cazul unei excursii deficitare a aerului (astm, BPOC etc.). Dacă există o ruptură evidentă a feței medii, a nazofaringelui sau a cerului gurii, calea nazală nu trebuie utilizată.
Vizualizare generală a tehnicii de intubație nazală
Tehnica recomandată de autor este următoarea:
1) Pulverizarea anestezicului în nare (5-10cc de lidocaină topică 4% cu oximetazolină sau neosinefrină, fie prin intermediul flaconului de unică folosință pentru un singur pacient, fie prin intermediul unui atomizor cu pompă de pulverizare de unică folosință sau a unei seringi.
2) Introduceți trompeta nazală lubrifiată cu gelatină de lidocaină 2%.
3) Pulverizați spray-ul anestezic prin trompetă și scoateți trompeta.
4) Introduceți tubul traheal „trigger” până la aproximativ 14-16 cm, menținând capătul proximal al tubului îndreptat spre mamelonul contralateral al pacientului (acest lucru ajută la direcționarea vârfului tubului spre linia mediană). Trebuie să se audă sunete puternice de respirație prin tub. Acest lucru verifică localizarea deasupra intrării laringiene.
5) Pulverizați din nou anestezicul o dată prin tub. Pacientul va tuși și va bâzâi.
6) Treceți tubul traheal prin corzi în timpul inhalării.
7) Confirmați plasarea, sedați și administrați relaxante musculare, după cum este necesar.
Secvența generală este STSTS: Spray, Trompetă, Trompetă, Spray, Tub, Spray.
Topicalizare și adjuvante farmacologice
Deși cocaina topică funcționează eficient ca vasoconstrictor și anestezic topic, la fel de eficientă este o combinație de lidocaină topică 4% (soluție lichidă), și oximetazolină sau fenilefrină. Oximetazolina (Afrin) sau fenilefrina (Neosynephrine) se prezintă în flacoane mici de plastic de tip squeeze care sunt adecvate pentru utilizarea la un singur pacient. Soluția de lidocaină (5-10 cc de 4%) poate fi adăugată în flaconul cu pulverizator fie prin scoaterea capacului, fie prin injectarea soluției prin orificiul de pulverizare cu un ac de calibru îngust. Utilizarea excesivă a spray-ului de lidocaină 10% a fost asociată cu toxicitatea lidocainelor și emeză. Spray-ul de 10% nu mai este disponibil în SUA. Un studiu recent a constatat că până la niveluri toxice de lidocaină nu au apărut chiar și atunci când s-au folosit până la 30 sau 40 cc de lidocaină 4%, dar acest lucru s-a întâmplat la pacienți obezi, iar aceste volume nu sunt necesare. În experiența autorului, 10 cc de 4% sau 20 cc de 2% sunt mai mult decât adecvate. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) produce un atomizor de unică folosință cu pompă de pulverizare, precum și tuburi de pulverizare flexibile și seringi utile pentru anestezia faringelui posterior . Un mijloc alternativ de anestezie a gurii, laringelui și traheei este cu un nebulizator de ghindă, folosind lidocaină 2% sau 4%.
Tipicizarea corespunzătoare este esențială nu numai pentru confortul pacientului, ci și pentru a asigura o plasare corectă. Fără o topicalizare adecvată, pacientul va avea căscat, va tuși și va înghiți tubul, împiedicându-l să intre în trahee.
Sedarea conștientă pentru intubație, folosind o combinație de fentanil și midazolam, poate fi adecvată și poate îmbunătăți confortul pacientului, în funcție de situație. La pacientul care este prea agitat pentru a permite procedura, mici alicoane de ketamină (10 mg IV, repetat până la 40-50 mg în total, deși se poate administra mai mult dacă este necesar) cu midazolam funcționează magic de bine pentru a facilita procedura.
Pentru a minimiza riscul de hipoxie, administrați oxigen folosind o canulă nazală prin nara contralaterală sau prin gură.
Inserarea trompetei nazale
Bișul de pe trompeta nazală trebuie să fie orientat cu fața spre cornete (lateral), astfel încât marginea de atac să se deplaseze de-a lungul septului și să nu se lovească de cornete. Septul este medial, iar cornetele laterale. O trompetă inserată pe partea stângă poate urma curbura acesteia în nas (curbura orientată în jos), în timp ce inserția pe partea dreaptă ar trebui să înceapă cu curbura trompetei întoarsă cu susul în jos (curbura orientată inițial în sus). Podeaua nazofaringelui este dreaptă în spate (adică la 90 de grade în raport cu fața, nu în sus) . Trompeta adaugă o anestezie suplimentară la nivelul faringelui posterior și al hipofaringeului, este mult mai moale decât tubul traheal și demonstrează o cale patentă spre laringe. Dacă trompeta nu trece ușor, trebuie folosită cealaltă parte. O ușoară presiune, menținând marginea anterioară a trompetei în jos și spre sept, este cel mai bun mod de a finaliza plasarea. Folosirea trompetelor cu diametrul din ce în ce mai mare nu dilată nara și servește doar la creșterea sângerării. Trompeta trebuie să fie avansată complet și menținută în poziție timp de un minut.
Acest regim de pulverizare nazală și trompetă de cauciuc nu va anestezia laringele, astfel încât se recomandă pulverizarea repetată a soluției anestezice prin trompetă. Acest lucru va determina pacientul să se agite și să tușească, ceea ce, la rândul său, răspândește anestezicul deasupra și sub corzile vocale. După ce soluția a fost pulverizată prin trompetă, aceasta poate fi îndepărtată.
Inserția și trecerea tubului nazal
Tubul traheal (cât de mare va fi tolerat, ideal ar fi un ID de cel puțin 7 mm), lubrifiat cu o cantitate mică de jeleu solubil în apă, trebuie introdus în nară ca și trompeta, într-un mod care să împiedice ca marginea de atac să se lovească de cornete. Lubrifierea tubului traheal propriu-zis nu ar trebui să folosească jeleu de lidocaină, deoarece au existat avertismente ale FDA cu privire la faptul că acesta se usucă și cauzează obstrucția tubului traheal. Atunci când tubul traheal este introdus în nară, cu curbura tubului îndreptată în jos, ciocul de pe un tub standard este orientat spre stânga. În consecință, introducerea tubului în nara stângă a pacientului urmează curbura tubului, iar marginea de atac a tubului va trece corect de-a lungul septului. Dacă se folosește nara dreaptă, introducerea inițială a tubului trebuie să se facă cu curbura inversată (curbura orientată în sus), până la trecerea nazofaringelui (aproximativ 3-4 centimetri), moment în care tubul poate fi rotit înapoi cu curbura în direcția standard. Traseul unui tub traheal plasat nazal trebuie să facă două devieri anterioare, prima întorcându-se în jos din nazofaringe, iar a doua ieșind
din faringele posterior în laringe. Din cauza acestor devieri, autorul preferă să utilizeze un tub de declanșare sau un tub cu vârf direcțional (fabricat sub numele de marcă „Endotrol” de Nellcor, Pleasanton CA și, de asemenea, tubul „Easycurve Articulating” de Parker Medical, Englewood CO) . Tubul Parker are un al doilea avantaj față de alte tuburi, pe lângă durometrul mai moale și declanșatorul său mai moale; muchia simetrică cu vârf de schiță a tubului minimizează traumatizarea turbinelor nazale și permite o introducere mai simplă în nazofaringe.
Un alt adjuvant util pentru intubația nazală este un Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), atașat la baza tubului traheal . Acest mic fluier din plastic accentuează zgomotul mișcării aerului prin tub. Trebuie să se aibă grijă, totuși, ca fluierul BAAM să nu fie atașat prea ferm la conectorul de 15 mm al tubului traheal, deoarece va trebui să fie deconectat după trecerea tubului.
Dacă după plasarea și retragerea trompei tubul traheal nu face cu ușurință curba din nazofaringe în faringe, trebuie aplicată o presiune ușoară și constantă, direcționată ușor medial (rămânând pe sept), cu porțiunea proximală a tubului ținută în poziție verticală (asigurându-se că vârful se îndreaptă de-a lungul podelei nazofaringelui, perpendicular pe față). Pe măsură ce tubul avansează mai mult spre laringe, capătul posterior al tubului traheal trebuie să fie orientat spre mamelonul contralateral al pacientului. Acest lucru ajută la direcționarea vârfului spre linia mediană, altfel vârful tubului se va depune în adâncitura piriformă ipsilaterală .
La aproximativ 14-16 centimetri adâncime, ceea ce este evident prin marcajele tubului traheal, ar trebui să existe o mișcare puternică a aerului prin tub. Soluția anestezică prin tub în acest punct adaugă o anestezie laringiană suplimentară și provoacă tuse. Atunci când pacientul inspiră, trecerea prin corzile vocale și în laringe se face rapid. O trecere traheală reușită va induce reflexe laringiene (tuse), pierderea fonației și mișcarea aerului prin tub. Dacă nu s-a făcut deja, poate fi necesar să se imobilizeze brațele pacientului, deoarece trecerea tubului poate determina mișcarea brațelor, întoarcerea capului și alte eforturi de a scoate tubul. Tubul trebuie ținut cu grijă în poziție și apoi fixat cu bandă adezivă, cu marcajul tubului la 26 cm la nară pentru femei și la 28 cm pentru bărbați.
Dacă tubul intră în mod repetat în esofag, ajustarea poziționării capului, răsucirea tubului sau manipularea laringiană poate ajuta la direcționarea tubului înainte în trahee.
Cel mai bun mijloc de a direcționa vârful tubului înainte în trahee este de a efectua procedura cu un tub de declanșare la început. Tracțiunea ușoară pe declanșatorul din plastic va direcționa vârful anterior. Utilizarea acestui tub îmbunătățește semnificativ rata de succes la prima trecere a intubației nazale. Tragerea trăgaciului trebuie să se facă ușor. O forță excesivă va împiedica avansarea și va face ca vârful tubului să intre în valvă sau să se prindă de inelele traheale.
Dr. Levitan predă medicina de urgență la Jefferson Medical College și la Univ. din Maryland și ajută la desfășurarea unui curs lunar de management al căilor respiratorii care implică cadavre special pregătite: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway
.