This is a case of a 56-year-old male with an unremarkable past psychiatry and family history. Wcześniej był zdrowy, z wyjątkiem nieleczonego nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i nałogowego palenia tytoniu. Był żonaty, miał dzieci i był półemerytowanym właścicielem firmy.
Jego początkowa prezentacja na pogotowie nastąpiła po nagłym wystąpieniu silnego bólu głowy, zawrotów głowy, nudności, wymiotów, nieostrego widzenia, niewyraźnej mowy i ataksji. Wstępna tomografia komputerowa była niejednoznaczna, ale kolejny rezonans magnetyczny wykonany tego samego dnia wykazał rozległe ostre obustronne zawały móżdżku z pewnym zajęciem śródmózgowia i górnych szypuł móżdżku (ryc. 1). Wykonany w tym samym dniu angiogram TK głowy i szyi wykazał wewnątrzczaszkowe rozwarstwienie lewej tętnicy kręgowej z zatorami do dystalnej tętnicy podstawnej, przechodzącymi w segment P1 lewej tętnicy tylnej mózgu. Na obustronne zawały w obszarze SCA wskazywały rozległe obszary hipoattencjacji w obrębie obustronnych półkul móżdżku, jak również dolnych prawych i obustronnych górnych płatów móżdżku (ryc. 1).
Aksjalne 1.5 T MR, obrazy CT i CTA wykazują obustronny zawał SCA i rozwarstwienie lewej tętnicy kręgowej. a-d Sekwencyjne osiowe obrazy FLAIR MR wykazują obustronną hiperintensywność półkul móżdżku nadrzędnie ze względnym oszczędzeniem podrzędnie (nie pokazano) oraz zajęcie kolczuli w śródmózgowiu i szypułek górnych móżdżku. e-h Sekwencyjne osiowe obrazy dyfuzyjne MR wykazują ograniczoną dyfuzję w obu półkulach móżdżku w tym samym rozkładzie co obrazy FLAIR. i-l Sekwencyjne osiowe obrazy tomografii komputerowej bez kontrastu wykazują rozproszone obszary hipoatenuacji obustronnie w górnych aspektach półkul móżdżku. m-n Wybrane osiowe obrazy CTA wykazują zmniejszony kaliber lewej tętnicy kręgowej z defektem wypełnienia światła tętnicy (strzałka). Ubytek w wypełnieniu widoczny jest również w zakończeniu tętnicy podstawnej sięgającym do segmentu P1 lewego PCA (grot strzałki). MR rezonans magnetyczny, FLAIR fluid-attenuated inversion recovery, CT tomografia komputerowa, CTA angiografia tomografii komputerowej, SCA superior cerebellar artery, PCA posterior cerebral artery
Pacjent miał poza tym nieistotne wyniki badań medycznych, w tym prawidłowy echokardiogram przezklatkowy. W czasie przyjęcia na oddział neurologii udarowej pacjent cierpiał na utrzymującą się znaczną ataksję, dyzartrię, mowę skaningową, dysmetrię ruchową i łagodną diplopię. Z powodu dysfagii wymagał czasowego żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, a następnie założenia zgłębnika typu peg przez 3 miesiące. Stwierdzono łagodne prawostronne osłabienie czucia ostrego dotyku i temperatury, które ustąpiło po 4 miesiącach. Pozostałe objawy neurologiczne ulegały stopniowej poprawie, ale nie ustąpiły całkowicie podczas prawie 5-miesięcznego pobytu w szpitalu. Dysmetria i ataksja były najbardziej oporne na rehabilitację.
Około 2 dni po przyjęciu do szpitala, zapisy wskazały, że pacjent zaczął doświadczać halucynacji i uważano, że jest „zdezorientowany”. Pacjent opisał, że w nocy widział kamery i policję w swoim pokoju. Wyraził takie urojenia, jak „Rosjanie przyjdą po mnie”, „policja wykradała ludzi w nocy” i nabrał podejrzeń, że jego żona popełnia cudzołóstwo. Zaburzenia percepcji pacjenta były bardziej nasilone w nocy. Wykonano obszerne badania laboratoryjne, powtórzono tomografię komputerową głowy i dokonano przeglądu leków – wszystkie wyniki nie wskazywały na delirium. Po 3 tygodniach objawy utrzymywały się mimo zachowania orientacji we wszystkich trzech sferach. Konsultujący psychiatra rozpoznał u pacjenta „zaburzenia psychotyczne w następstwie udaru” na podstawie obserwacji, że pacjent cierpiał na urojenia i halucynacje z brakiem wglądu. Zaczęto mu podawać w nocy 2,5 mg olanzapiny. W rezultacie pacjent podobno więcej spał w nocy, chociaż nadal utrzymywały się u niego paranoidalne urojenia i pobudzenie. Lęk związany z zaburzeniami percepcji zmniejszył się w ciągu następnych 3 tygodni do czasu wypisu.
Pacjenta przeniesiono do szpitala rehabilitacyjnego dla pacjentów z udarem mózgu na kolejne 3 miesiące, a Olanzapinę odstawiono przy przyjęciu, zgodnie z jego prośbą. Ponownie skonsultowano się z psychiatrą, ponieważ pacjent wyrażał ciągłe obawy, że zostanie skrzywdzony przez intruzów w szpitalu i skarżył się na słyszenie nocnych strzałów do ludzi, co wpływało na jego sen. Uważał, że członkowie SWAT stale czają się na korytarzach. Brakowało mu wglądu w swoje stałe poglądy i przez cały dzień potwierdzał swoje przekonania wobec żony i personelu. Jego afekt był płaski i minimalnie reaktywny podczas oceny. Jego mowa była powolna i monotonna, ale poza tym potrafił wyrażać się spójnie. Poza niepokojem związanym z urojeniami pacjent zaprzeczał występowaniu problemów z depresją. Powtórne badanie MRI mózgu nie ujawniło żadnych nowych wyników. U pacjenta rozpoznano „uporczywą psychozę po udarze”. Zgodził się na ponowne włączenie olanzapiny, a dawkę stopniowo zwiększano do 5 mg wieczorem. Podobnie jak poprzednio, urojenia i halucynacje nie ustąpiły, ale pacjent zgłaszał znacznie mniejszy niepokój związany z urojeniami i miał lepszy sen.
Na poziomie poznawczym, na podstawie formalnych testów obejmujących Brixton Spatial Anticipation Test, Indendent Living Scale, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status oraz Weschler Memory Scale (WMS-III: Spatial Span Subtest), pacjent był upośledzony w następujących domenach: podzielona uwaga/wielozadaniowość (łagodne upośledzenie), wzrokowo-przestrzenna pamięć robocza (łagodne upośledzenie) oraz natychmiastowa i opóźniona pamięć do informacji werbalnych (łagodne do umiarkowanego upośledzenie). Zdolność rozwiązywania nowych problemów mieściła się w zakresie niskiej średniej. Członkowie rodziny i personel medyczny stwierdzili, że pacjent wykazywał impulsywność w zachowaniu, co skutkowało niebezpiecznymi przeniesieniami i miał „krótszy lont”. W przeciwieństwie do tego, stwierdzono, że pacjent ma ponadprzeciętne zdolności językowe i doskonałą wizualno-przestrzenną ocenę kątów i odległości. Słuchowa pamięć robocza mieściła się w granicach normy.
Pacjent był umówiony na wizytę kontrolną u psychiatry ambulatoryjnego za miesiąc, ale się na nią nie stawił. Następnie utracił prawo do dalszej obserwacji.