Dette er et tilfælde af en 56-årig mand med en ualmindelig psykiatrisk og familiemæssig fortid. Han var tidligere sund og rask bortset fra at have ubehandlet hypertension, dyslipidæmi og at være tobaksryger. Han var gift og havde børn og var en halvpensioneret virksomhedsejer.
Hans første præsentation på skadestuen skete efter en pludselig opstået alvorlig hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkastning, sløret syn, sløret tale og ataksi. Hans første CT-scanning var ikke entydig, men en efterfølgende MR-scanning senere samme dag viste omfattende akutte bilaterale cerebellare infarkter med en vis involvering af mellemhjernecolliculi og de overlegne cerebellare peduncles (Fig. 1). Et CT-angiogram af hoved og hals, der blev udført samme dag, viste en intrakraniel venstre vertebralarteriedissektion med embolus til den distale arteria basilaris, der strækker sig ind i P1-segmentet af venstre arteria cerebralis posterior. Bilaterale SCA-territoriale infarkter var angivet ved pletvise områder med hypoattenuation inden for de bilaterale cerebellære hemisfærer samt de inferiør højre og bilaterale superior cerebellære lober (fig. 1).
Aksial 1.5 T MR-, CT- og CTA-billeder viser bilateralt SCA-infarkt og venstre vertebralarteriedissektion. a-d Sekventielle aksiale FLAIR MR-billeder viser bilateral cerebellær hemisfære hyperintensitet superior med relativ skånsom inferior (ikke vist) og involvering af colliculi i mellemhjernen og de overlegne cerebellære peduncles. e-h Sekventielle aksiale diffusions-MR-billeder viser begrænset diffusion i begge cerebellære hemisfærer i samme fordeling som FLAIR-billederne. i-l Sekventielle aksiale CT-billeder uden kontrast viser pletvise områder med hypoattenuation bilateralt i de overlegne aspekter af cerebellære hemisfærer. m-n Udvalgte aksiale CTA-billeder viser nedsat kaliber af venstre vertebralarterie med fyldningsdefekt i arteriel lumen (pil). Der er også en fyldningsdefekt i den basilære terminus, der strækker sig til P1-segmentet af venstre PCA (pilespids). MR magnetisk resonans, FLAIR fluid-attenuated inversion recovery, CT computertomografi, CTA computertomografi angiografi, SCA superior cerebellar artery, PCA posterior cerebral artery
Patienten havde ellers ualmindelige fund ved medicinske undersøgelser, herunder et normalt transthorakalt ekkokardiogram. Under sin indlæggelse på den neurologiske afdeling for slagtilfælde led patienten af vedvarende betydelig ataksi, dysartri, scanningstale, motorisk dysmetri og let diplopi. Han havde brug for en midlertidig nasogastrisk sonde og efterfølgende indsættelse af en peg-sonde i 3 måneder på grund af dysfagi. Der var en let hæmisensorisk svækkelse i højre side ved skarp berøring og temperatur, som forsvandt efter 4 måneder. Hans andre neurologiske symptomer blev gradvist forbedret, men forsvandt ikke helt i løbet af hans næsten 5 måneders indlæggelse på hospitalet. Dysmetri og ataksi var mest modstandsdygtige over for rehabilitering.
Omkring 2 dage efter indlæggelsen angav journalerne, at patienten begyndte at opleve hallucinationer og blev anset for at være “forvirret”. Patienten beskrev, at han så kameraer og politi i sit værelse om natten. Han udtrykte vrangforestillinger som “russerne kommer efter mig”, “politiet stjal folk om natten”, og han fik mistanke om, at hans kone begik utroskab. Patientens perceptuelle forstyrrelser var mere udtalte om natten. Der blev foretaget omfattende laboratorieundersøgelser sammen med gentagne CT-scanninger af hovedet og en gennemgang af hans medicinering — alle resultater var ikke indikative for delirium. Efter 3 uger var hans symptomer fortsat til trods for, at han opretholdt orientering i alle tre sfærer. Den rådgivende psykiater diagnosticerede patienten med “psykotisk lidelse som følge af slagtilfælde” på baggrund af observationen af, at patienten led af vrangforestillinger og hallucinationer med manglende indsigt. Han blev sat i behandling med 2,5 mg olanzapin om natten. Som følge heraf sov patienten angiveligt mere om natten, selv om der fortsat var beretninger om hans paranoide vrangforestillinger og agitation. Den angst, der var forbundet med hans perceptuelle forstyrrelser, syntes at aftage i løbet af de næste 3 uger indtil udskrivelsen.
Patienten blev overført til et stationært rehabiliteringshospital for slagtilfælde i yderligere 3 måneder, og Olanzapin blev afbrudt ved indlæggelsen efter hans ønske. Psykiatrien blev konsulteret igen, da patienten udtrykte vedvarende frygt for at blive skadet af ubudne gæster på hospitalet og klagede over at høre folk blive skudt om natten, hvilket påvirkede hans søvn. Han mente, at SWAT-medlemmer hele tiden lurede på gangene. Han manglede indsigt i sine faste forestillinger og bekræftede sine overbevisninger hele dagen over for sin kone og personalet. Hans affekt var flad og minimalt reaktiv under vurderinger. Hans tale var langsom og monoton, men han kunne ellers udtrykke sig sammenhængende. Ud over angst i forbindelse med hans vrangforestillinger nægtede patienten at have problemer med depression. En gentagen hjerne-MRI afslørede ingen nye fund. Patienten blev diagnosticeret med en “vedvarende psykose efter slagtilfælde”. Han indvilligede i at genstarte olanzapin, og dosis blev gradvist øget til 5 mg om aftenen. Samme som tidligere aftog patientens vrangforestillinger og hallucinationer ikke, men han rapporterede betydeligt mindre angst for sine vrangforestillinger og fik bedre søvn.
På det kognitive niveau, baseret på formelle tests, der omfattede Brixton Spatial Anticipation Test, Indendent Living Scale, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status og Weschler Memory Scale (WMS-III: Spatial Span Subtest), var patienten svækket på følgende områder: delt opmærksomhed/multitasking (let svækkelse), visuelt-rumlig arbejdshukommelse (let svækkelse) og umiddelbar og forsinket hukommelse for verbal information (let til moderat svækkelse). Evnen til løsning af nye problemer lå i det lave gennemsnit. Familiemedlemmer og sundhedspersonale kommenterede, at patienten udviste impulsivitet i sin adfærd, hvilket resulterede i usikre overførsler og havde en “kortere lunte”. I modsætning hertil blev det konstateret, at patienten havde et sprog over gennemsnittet og en fin visuelt-rumlig vurdering af vinkler og afstande. Auditiv arbejdshukommelse faldt inden for normale grænser.
Patienten var planlagt til en opfølgende aftale med den ambulante psykiatri om en måned, men han mødte ikke op. Han blev efterfølgende tabt til opfølgning.