Detta är ett fall av en 56-årig man med en okej tidigare psykiatrisk och familjehistoria. Han var tidigare frisk förutom att han hade obehandlad hypertoni, dyslipidemi och att han tuggade tobak. Han var gift och hade barn och var en halvpensionerad affärsinnehavare.
Hans första presentation till akuten skedde efter ett plötsligt insjuknande i svår huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, suddig syn, suddigt tal och ataxi. Hans första datortomografi var inte entydig men en efterföljande MRT senare samma dag visade omfattande akuta bilaterala cerebellära infarkter med viss inblandning av mellanhjärnans colliculi och övre cerebellära pedunkel (fig. 1). En datortomografi av huvudet och halsen som utfördes samma dag visade på en intrakraniell vänster vertebralartärdissektion med embolus till den distala arteria basilaris som sträckte sig in i P1-segmentet av den vänstra bakre cerebrala artären. Bilaterala SCA-territoriuminfarkter indikerades av fläckvisa områden med hypoattenuering inom de bilaterala cerebellära hemisfärerna samt de nedre högra och bilaterala övre cerebellära loberna (fig. 1).
Axial 1.5 T MR-, CT- och CTA-bilder visar bilateral SCA-infarkt och vänster vertebral artärdissektion. a-d Sekventiella axiella FLAIR MR-bilder visar bilateral hyperintensitet i cerebellära hemisfären överst med relativ sparsamhet underst (visas inte) och involvering av colliculi i mellanhjärnan och de övre cerebellära pedunklarna. e-h Sekventiella axiella diffusions-MR-bilder visar begränsad diffusion i båda cerebellära hemisfärerna i samma fördelning som FLAIR-bilderna. i-l Sekventiella axiella icke-kontrast-CT-bilder visar fläckvisa områden med hypoattenuering bilateralt i de övre delarna av cerebellära hemisfärerna. m-n Selektiva axiella CTA-bilder visar minskad kaliber i vänster kotpelare med fyllnadsdefekt av arteriell lumen (pil). Det finns också en fyllnadsdefekt i den basilariska terminus som sträcker sig till P1-segmentet av vänster PCA (pilspets). MR magnetisk resonans, FLAIR fluid-attenuated inversion recovery, CT datortomografi, CTA datortomografi angiografi, SCA superior cerebellar artery, PCA posterior cerebral artery
Patienten hade i övrigt okej fynd av medicinska utredningar, inklusive ett normalt transthorakalt ekokardiogram. Under intagningen på den neurologiska strokeenheten led patienten av fortsatt betydande ataxi, dysartri, skanningstal, motorisk dysmetri och mild diplopi. Han behövde en tillfällig nasogastrisk sondmatning och senare insättning av en peg-tub i tre månader på grund av dysfagi. Han hade en lätt högersidig hemisensorisk nedsättning av känsel och temperatur, som försvann efter 4 månader. Hans övriga neurologiska symtom förbättrades gradvis men försvann inte helt under den nästan fem månader långa sjukhusvistelsen. Dysmetri och ataxi var mest motståndskraftiga mot rehabilitering.
Omkring två dagar efter inskrivningen angavs i journalen att patienten började få hallucinationer och ansågs vara ”förvirrad”. Patienten beskrev att han såg kameror och poliser i sitt rum på natten. Han uttryckte vanföreställningar som ”ryssarna kommer för att hämta mig”, ”polisen stal folk på natten” och blev misstänksam om att hans fru begick äktenskapsbrott. Patientens perceptionsstörningar var mer uttalade på natten. Omfattande laboratorieundersökningar utfördes tillsammans med upprepade datortomografier av huvudet och en översyn av hans mediciner – alla resultat var inte indikativa för delirium. Efter tre veckor kvarstod hans symtom trots att han bibehöll orienteringen i alla tre sfärerna. Den konsulterande psykiatern diagnostiserade patienten med ”psykotisk störning på grund av stroke” baserat på observationen att patienten led av vanföreställningar och hallucinationer med bristande insikt. Han började få 2,5 mg Olanzapin på natten. Som en följd av detta rapporterades patienten sova mer på natten även om redogörelser för hans paranoida vanföreställningar och agitation kvarstod. Den ångest som var förknippad med hans perceptionsstörningar verkade minska under de följande tre veckorna fram till utskrivningen.
Patienten förflyttades till ett stationärt stroke-rehabiliteringssjukhus för ytterligare tre månader och Olanzapin avbröts vid inskrivningen enligt hans önskemål. Psykiatrin konsulterades på nytt eftersom patienten uttryckte en fortsatt rädsla för att bli skadad av inkräktare på sjukhuset och klagade på att han hörde människor bli skjutna på natten, vilket påverkade hans sömn. Han trodde att SWAT-medlemmar ständigt lurade i korridorerna. Han saknade insikt om sina fasta idéer och stödde sina uppfattningar under hela dagen inför sin fru och personal. Hans affekt var platt och minimalt reaktiv under bedömningar. Hans tal var långsamt och monotont men han kunde uttrycka sig sammanhängande i övrigt. Förutom ångest relaterad till hans vanföreställningar förnekade patienten att han hade problem med depression. En förnyad magnetröntgenundersökning av hjärnan visade inga nya fynd. Patienten fick diagnosen ”persisterande psykos efter stroke”. Han gick med på att återuppta Olanzapin och dosen ökades gradvis till 5 mg på kvällarna. Samma som tidigare avtog inte patientens vanföreställningar och hallucinationer, men han rapporterade betydligt mindre ångest över sina vanföreställningar och fick bättre sömn.
På den kognitiva nivån, baserat på formella tester som omfattade Brixton Spatial Anticipation Test, Indendent Living Scale, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status och Weschler Memory Scale (WMS-III: Spatial Span Subtest), var patienten nedsatt inom följande områden: delad uppmärksamhet/multitasking (lindrig nedsättning), visuellt-rymiskt arbetsminne (lindrig nedsättning) och omedelbart och fördröjt minne för verbal information (mild till måttlig nedsättning). Förmågan till ny problemlösning låg i det låga genomsnittsintervallet. Familjemedlemmar och vårdpersonal kommenterade att patienten uppvisade ett impulsivt beteende som resulterade i osäkra förflyttningar och att han hade en ”kortare stubin”. Däremot konstaterades patienten ha ett språk som låg över genomsnittet och en fin visuell-rymisk bedömning av vinklar och avstånd. Det auditiva arbetsminnet låg inom normala gränser.
Patienten var inbokad för ett uppföljningsmöte med öppenvårdspsykiatrin om en månad, men han kom inte dit. Han förlorade därefter sin uppföljning.