Acesta este un caz al unui bărbat de 56 de ani cu un istoric psihiatric și familial neremarcabil în trecut. El a fost anterior sănătos, cu excepția faptului că avea hipertensiune netratată, dislipidemie și era un mestecător de tutun. Era căsătorit, cu copii, și era un proprietar de afaceri semi-pensionar.
Prezentarea sa inițială la urgență a avut loc după o apariție bruscă de cefalee severă, amețeli, greață, vărsături, vedere încețoșată, vorbire încețoșată și ataxie. Tomografia sa inițială nu a fost concludentă, dar un RMN ulterior, mai târziu în aceeași zi, a demonstrat infarcte cerebeloase bilaterale acute extinse, cu o oarecare implicare a coliculilor mezencefalici și a pedunculilor cerebeloși superiori (Fig. 1). O angiografie CT a capului și a gâtului efectuată în aceeași zi a indicat o disecție intracraniană a arterei vertebrale stângi cu embolie la nivelul arterei bazilare distale care se extinde în segmentul P1 al arterei cerebrale posterioare stângi. Infarctele bilaterale din teritoriul SCA au fost indicate prin zone petice de hipoatenuare în cadrul emisferelor cerebeloase bilaterale, precum și în lobii cerebeloși inferior drept și superior bilateral (Fig. 1).
Axial 1.5 T MR, CT și imagini CTA demonstrează infarctul bilateral al SCA și disecția arterei vertebrale stângi. a-d Imaginile axiale secvențiale FLAIR MR axiale demonstrează hiperintensitatea emisferei cerebeloase bilaterale la nivel superior cu o relativă parcimonie la nivel inferior (nu se arată) și implicarea coliculilor din mezencefal și a pedunculilor cerebeloși superiori. e-h Imaginile axiale secvențiale de difuzie prin RM demonstrează o difuzie restrânsă în ambele emisfere cerebeloase în aceeași distribuție a imaginilor FLAIR. i-l Imaginile axiale secvențiale de CT fără contrast demonstrează zone de hipoatenuare peticite bilateral în aspectele superioare ale emisferelor cerebeloase. m-n Imaginile axiale selectate de CTA demonstrează scăderea calibrului arterei vertebrale stângi cu defect de umplere a lumenului arterial (săgeată). De asemenea, un defect de umplere este prezent în terminația bazilară care se extinde până la segmentul P1 al APC stâng (cap de săgeată). RM rezonanță magnetică, FLAIR recuperare prin inversie atenuată de fluid, CT tomografie computerizată, CTA angiografie tomografică computerizată, SCA artera cerebelară superioară, PCA artera cerebrală posterioară
Pacientul a avut altfel rezultate neremarcabile la investigațiile medicale, inclusiv o ecocardiogramă transtoracică normală. În timpul internării sale în unitatea de neurologie a accidentului vascular cerebral, pacientul a suferit de ataxie semnificativă continuă, disartrie, scanarea vorbirii, dismetrie motorie și diplopie ușoară. El a necesitat o alimentație temporară cu sondă nazogastrică și inserarea ulterioară a unei sonde peg timp de 3 luni din cauza disfagiei. A existat o afectare hemisenzorială ușoară în partea dreaptă la atingerea ascuțită și la temperatură, care s-a rezolvat după 4 luni. Celelalte simptome neurologice s-au ameliorat treptat, dar nu s-au rezolvat complet pe parcursul celor aproape 5 luni de internare în spital. Dismetria și ataxia au fost cele mai rezistente la reabilitare.
La aproximativ 2 zile de la internare, înregistrările au indicat că pacientul a început să aibă halucinații și s-a crezut că este „confuz”. Pacientul a descris că a văzut camere de luat vederi și poliție în camera sa pe timp de noapte. El a exprimat iluzii precum „rușii vin să mă ia”, „poliția fura oamenii noaptea” și a devenit suspicios că soția sa comitea adulter. Tulburările perceptuale ale pacientului erau mai pronunțate noaptea. Au fost efectuate investigații de laborator extinse, împreună cu scanări repetate ale capului prin tomografie computerizată și o revizuire a medicamentelor sale – toate rezultatele au fost neindicate pentru delir. După 3 săptămâni, simptomele sale au persistat în ciuda menținerii orientării în toate cele trei sfere. Psihiatrul consultant a diagnosticat pacientul cu „tulburare psihotică datorată unui accident vascular cerebral”, pe baza observației că pacientul suferea de iluzii și halucinații cu o lipsă de discernământ. A început să i se administreze 2,5 mg de Olanzapină pe timp de noapte. În consecință, se pare că pacientul a dormit mai mult noaptea, deși relatările privind delirurile sale paranoice și agitația au persistat. Anxietatea asociată cu tulburările sale de percepție a părut să se diminueze în următoarele 3 săptămâni până la externare.
Pacientul a fost transferat la un spital de reabilitare a pacienților cu accident vascular cerebral internat pentru încă 3 luni, iar Olanzapina a fost întreruptă la internare, conform cererii sale. Psihiatria a fost consultată din nou deoarece pacientul a exprimat temeri continue de a fi rănit de intruși în spital și s-a plâns că auzea oameni împușcați noaptea, ceea ce îi afecta somnul. El credea că membrii SWAT pândeau în mod constant pe holuri. Îi lipsea discernământul cu privire la ideile sale fixe și își susținea convingerile pe tot parcursul zilei în fața soției sale și a personalului. Afectivitatea sa era plată și reacționa foarte puțin în timpul evaluărilor. Vorbirea sa era lentă și monotonă, dar se putea exprima coerent în rest. În afară de anxietatea legată de iluziile sale, pacientul a negat că ar avea probleme cu depresia. Un RMN cerebral repetat nu a evidențiat niciun rezultat nou. Pacientul a fost diagnosticat cu o „psihoză persistentă post-accident vascular cerebral”. Acesta a fost de acord cu reluarea tratamentului cu Olanzapină, iar doza a fost crescută treptat la 5 mg seara. La fel ca înainte, delirurile și halucinațiile pacientului nu au dispărut, dar acesta a raportat semnificativ mai puțină anxietate cu privire la delirurile sale și a avut un somn mai bun.
La nivel cognitiv, pe baza testelor formale care au implicat Brixton Spatial Anticipation Test, Indendent Living Scale, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status și Weschler Memory Scale (WMS-III: Spatial Span Subtest), pacientul a fost afectat în următoarele domenii: atenție divizată/multitasking (afectare ușoară), memorie de lucru vizual-spațială (afectare ușoară) și memorie imediată și întârziată pentru informații verbale (afectare ușoară până la moderată). Capacitatea de rezolvare a problemelor noi a fost în intervalul mediu scăzut. Membrii familiei și personalul de îngrijire a sănătății au comentat că pacientul a manifestat impulsivitate în comportament, ceea ce a dus la transferuri nesigure și la faptul că avea un „fitil mai scurt”. În schimb, s-a constatat că pacientul avea un limbaj peste medie și o judecată vizual-spațială fină a unghiurilor și distanțelor. Memoria de lucru auditivă s-a încadrat în limitele normale.
Pacientul a fost programat pentru o întâlnire de urmărire cu psihiatria în ambulatoriu peste o lună, dar nu s-a prezentat. Ulterior, el a fost pierdut la urmărire.