Volvulus midgut: O boală gastrointestinală rară la adulți

Cazul: Bărbat în vârstă de 38 de ani, fără PMH, se prezintă cu durere severă la nivelul urechii de 1 zi, cu greață și vărsături nesângeroase/nonbilioase, dar fără diaree. Fără antecedente de intervenții chirurgicale abdominale. TA 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% la temperatura aerului din cameră 97F. La examenul fizic, pacientul era palid, diaforetic și în suferință severă. Abdomenul său era dilatat, iar epigastrul/RUQ era sensibil cu +gărgări și +recuperări.

Îngrijorarea inițială a fost pentru patologia RUQ. Ecografia la pat a arătat o vezică biliară normală, dar lichid în punga lui Morrison. O CXR în poziție verticală nu a demonstrat aer liber sub diafragmă. Pacientul a avut multiple vărsături biliare cu tentă de sânge la Urgențe și abdomenul său a devenit rigid. A fost consultată chirurgia și a fost comandată o CT abdomen/apelvis. Analizele de laborator au fost semnificative pentru: lactat 6,1, WBC 17,53. S-au administrat rapid 3L de cristaloid. CT a arătat „malrotație a intestinului mijlociu și anse dilatate ale jejunului cu îngroșarea peretelui și ascită, ceea ce indică o obstrucție timpurie sau parțială datorată unui volvulus”. Pacientul a fost dus imediat în sala de operație pentru ex-lap și procedura Ladd. Conform notei de operație, „Întregul intestin subțire era înnegrit și, în urma detorsiunii, și-a recăpătat culoarea roz în câteva minute, sugerând ischemie reversibilă”. Evoluția postoperatorie a pacientului a fost plină de evenimente, iar acesta a fost externat în ziua postoperatorie nr. 14.

Antecedente: Volvulusul intestinului mijlociu este o urgență chirurgicală care poate evolua rapid spre necroză intestinală și deces. Este o prezentare rară la adulți care se maschează cu ușurință ca o altă patologie abdominală, ceea ce poate întârzia îngrijirea definitivă. Selectarea investigației imagistice adecvate poate fi o provocare în urgențe.

Pathophysiology: În timpul dezvoltării embrionare normale, tractul GI herniază prin cavitatea abdominală și suferă 2 rotații în sens invers acelor de ceasornic în jurul vaselor mezenterice superioare, urmate de o fixare a intestinelor. Orice variație a rotației sau a fixării este cunoscută sub numele de malrotație și acest lucru predispune puternic la volvulus, complicație prin care o porțiune de intestin se răsucește în jurul mezenterului său, provocând obstrucție intestinală și ischemie. Volvulusul intestinului mijlociu se referă la situația în care este implicat întregul intestin subțire. Prezentarea poate avea loc la orice vârstă, însă 75% din cazuri se prezintă în prima lună de viață. Simptomele pot include vărsături, constipație, dureri abdominale și distensie, dar toate acestea sunt nespecifice.

lichid liber în punga lui Morison

posibil intestin distensat cu edem de perete

transpoziție. de SMA/SMV cu SMA în dreapta și SMV în stânga

„semnul vârtejului” este aspectul vârtos al mezenterului și SMV în jurul SMA, apare în sensul acelor de ceasornic pe sono

„whirlpool sign” apare în sens invers acelor de ceasornic pe CT

„whirlpool sign”

săgeată roșie: anse de intestin dilatate cu atenuare cenușie indicând ischemie săgeată portocalie: matrice radială de anse de intestin subțire dilatate cu vasele mezenterice care converg spre un punct central, foarte specific pentru volvulus de intestin mijlociu

niveluri de lichid aerian

semnul „șir de perle” ca urmare a aerului captat, hiperactivitate peristaltică, și intestin umplut cu lichid

zonă ecogenă hiperdensă care indică aer liber

radiografie cu volvulus de intestin mijlociu pediatric demonstrând „semnul tirbușonului”, aspectul spiralat al duodenului distal și al jejunului proximal

Imagistică:

Filmele de tip plat sunt de mică utilitate. Ele pot fi utile în excluderea unei alte patologii, cum ar fi un visceral perforat. Radiografiile au o sensibilitate de 50-60% pentru obstrucțiile intestinului subțire, dar nu au sensibilitate sau specificitate pentru volvulusul intestinului mijlociu. Semnul clasic al „boabelor de cafea” este patognomonic pentru volvulus sigmoidian (nu pentru intestinul mijlociu) și este sensibil până la 80% pentru această patologie

Seria GI superior este testul de diagnostic preferat pentru volvulus de intestin mijlociu la nou-născuți, cu o sensibilitate cuprinsă între 85-95% și o specificitate > 95%. Deoarece incidența volvulusului de intestin mijlociu la adulți este atât de rară, o fluoroscopie dedicată pentru a căuta volvulusul de intestin mijlociu ca test inițial de urgență nu ar fi practică.

Customografia computerizată este o modalitate imagistică utilă pentru pacienții adulți cu prezentări nespecifice. În cazul volvulusului de intestin mijlociu, pot fi observate obstrucția intestinului subțire, ischemia intestinală, lichid liber și pneumoperitoneu. Constatările specifice ale volvulusului de intestin mijlociu includ:

• semnul de vârtej… aspect vârtejat al mezenterului și al venei mezenterice superioare (SMV) în jurul arterei mezenterice superioare (SMA)
• configurație intestinală mal rotită
• transpunere SMA/SMV
• obstrucție intestinală
• pneumoperitoneu

Ultrasonul este util pentru evaluarea rapidă a lichidului liber, aerul liber, patologia vezicii biliare și obstrucția intestinală. Poate detecta doar 2cc de aer liber și 50-70cc de lichid liber. Punga lui Morison este cea mai sensibilă zonă pentru colectarea lichidului liber. Aerul liber este evaluat cu ajutorul unei sonde liniare de înaltă frecvență în RUQ, unde nu există intestin. Dacă aerul liber este prezent, va exista o zonă ecogenă hiperdensă în banda peritoneală dependentă. În plus, constatările specifice ale volvulusului de intestin mijlociu observate la sono includ:

• semnul de vârtej
• configurație intestinală mal rotită
• transpoziție SMA/SMV
• SMA pulsatoriu hiperdinamic solitar
• SMV neadecvat
• SMA trunchiat



Tratament: Managementul volvulusului de intestin mijlociu începe cu resuscitarea și se termină cu intervenția chirurgicală ca tratament definitiv. Pacienții cu intestin ischemic se pot prezenta în șoc cu acidoză metabolică sau au dereglări electrolitice severe care trebuie abordate agresiv cu lichide intravenoase și reîncărcare electrolitică.

Pot fi necesare vasopresoare pentru a menține PAM. Dopamina a fost recomandată în mod tradițional pentru intestinul ischemic deoarece dopamina în doze mici determină vasodilatație splanhnică în timp ce noriepinefrina și epinefrina în doze mari determină vasoconstricție splanhnică intensă. Selectarea vasopresorului adecvat este critică atunci când orice înrăutățire a ischemiei ar putea amenința orice intestin marginal viabil.

În multiple studii pe animale, s-a constatat că dopamina grăbește ischemia intestinală la subiecții cu șoc hemoragic. Trecând la cohorte umane, JAMA a publicat un studiu intervențional randomizat care a comparat dopamina și norepinefrina asupra utilizării oxigenului sistemic și splanhnic în sepsis. În ambele grupuri, livrarea de oxigen a fost îmbunătățită, însă pH-ul intramucos gastric a crescut semnificativ în grupul cu norepinefrină și a scăzut semnificativ în grupul cu dopamină (P<.001), ceea ce i-a determinat pe autori să concluzioneze că norepinefrina poate avea un efect mai favorabil asupra perfuziei splanhnice. Nu există meta-analize pe această temă, însă există o literatură substanțială cu privire la lipsa beneficiilor perfuziei renale ale dopaminei în doze mici. Concluzionăm că presupusele beneficii ale dopaminei în doze mici la pacienții cu ischemie intestinală au fost teoretice și au fost în mare parte dezmințite, în ciuda unei literaturi sărace.

Rezumat:

• Volvulusul de intestin mijlociu este o cauză rară și potențial mortală de durere abdominală la adulți
• Timpurile sunt intestinale și diagnosticul precoce este critic
• Ultrasonul este modalitatea ideală de diagnostic precoce
• Reanimarea agresivă cu fluide, adăugați presori dacă este necesar
• Evitați dopamina, deoarece aceasta poate exacerba în mod paradoxal ischemia intestinală

Blog Post by: Dr. Wendy Chan
Prezentare de caz în data de 3/9/16 de: Dr. Carla Sterling
Consilier didactic: Dr. Wendy Chan: Dr. Ian DeSouza

Mulțumiri speciale: Dr. Andy Grock

Lucrări citate:

Următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

• Bio
• Ultimele postări





wendyrollerblades

Senior EM Resident la SUNY Downstate / Kings County Hospital, Blogger EM/Critical Care, Medical Student Education Curriculum Co-Chair, are o centură neagră în „keepin’ it real”





Ultimele postări ale lui wendyrollerblades (vezi toate)

• Ar trebui să luăm în considerare arterializarea matematică a VBG-urilor la pacienții din Urgențe? – January 16, 2017
• VBG vs ABG în hipercarbie – September 6, 2016
• Preventing Iatrogenic Opioid Overdose in the ED – April 18, 2016