Prezentace případu: Pětaosmdesátiletý muž s anamnézou HCV, hypotyreózou na levotyroxinu a anémií se dostavil s jednodenní anamnézou celkové bolesti těla. Uvedl, že byl v obvyklém zdravotním stavu až do odpoledne v den přijetí, kdy se u něj náhle objevila generalizovaná bolest těla, která se zhoršovala při nádechu, spolu se slabostí a otoky dolních končetin. Bolesti nebyl schopen blíže charakterizovat. Pacient byl v době předvedení rozrušený, ale soustředil se na svou bolest, přičemž pokusy o jeho rozptýlení měly minimální úspěch. Uvedl, že na bolest vyzkoušel dva tylenoly a dva advily bez úlevy. Další anamnéza byla bez pozoruhodností kromě návštěvy pohotovosti před třemi týdny kvůli bolesti zubu, kdy dostal amoxicilin a byl propuštěn domů. Následně mu byly vytrženy 3 zuby. Pacientovy životní funkce byly stabilní, EKG ukázalo normální sinusový rytmus a rentgenový snímek hrudníku byl bez pozoruhodností. Kvůli agitovanosti mu byl na pohotovosti podán lorazepam a haldol, bez zjevného účinku na bolest i agitovanost. Výsledky krevního obrazu a moči byly bez pozoruhodností a elektrolyty vykazovaly pouze hodnotu 124 mEq/l sodíku. Při vyšetření byl pacient neklidný, agitovaný a minimálně roztěkaný, s jinak zcela normálním vyšetřením, včetně neporušené síly a reflexů. Neměl žádné otoky dolních končetin, ačkoli měl difuzní citlivost končetin na pohmat. Protože byl značně neklidný a stále trval na tom, že má oteklé nohy, byl vyšetřen pro změněný duševní stav. CT hlavy bylo bez pozoruhodností, LFT byly hraničně zvýšené v souladu s HCV, RPR bylo negativní a TSH bylo zvýšené na 21,95 mIU/l. Pacientovi byl podán levotyroxin intravenózně, přičemž došlo k rychlému zlepšení příznaků. Následující den již nehlásil žádné další bolesti a nebyl agitovaný; uvedl, že je mu úplně lépe. Vysvětlil, že v době extrakce zubů před třemi týdny zcela přestal užívat levotyroxin. Během dvou dnů od opětovného nasazení levotyroxinu jeho hyponatrémie odezněla a pacient byl propuštěn domů.
Diskuse: Myxedémové šílenství, známé také jako myxedémová psychóza, je projevem hypotyreózy poprvé popsaným v literatuře v roce 1949, ačkoli s hypotyreózou bylo spojováno již v 80. letech 20. století. Ačkoli klasickými psychiatrickými příznaky hypotyreózy jsou deprese, zapomnětlivost a únava, u 5 až 15 % pacientů s hypotyreózou se vyskytují zjevnější příznaky, jako jsou halucinace, paranoia a bludy. V souvislosti s myxedematózním stavem nebyly identifikovány žádné specifické psychiatrické rysy, které se mohou objevit bez jakéhokoli celkového postižení pozorovaného u demence. Neobvyklý je tento případ pacienta, u kterého se akutní psychóza rozvinula po vysazení léků pouhé tři týdny před prezentací; obecný průběh do rozvoje takových příznaků je několik měsíců až let. Nicméně bez nedávného ambulantního vyšetření TSH je možné, že tento pacient byl subklinicky hypotyreózní již nějakou dobu. Stejně jako u všech ostatních projevů hypotyreózy je léčba substituční terapií štítné žlázy titrovanou podle TSH. Psychiatrické příznaky obvykle ustoupí do 1 týdne a mohou být urychleny přidáním antipsychotik, i když někteří pacienti uvádějí, že úplný návrat k výchozímu stavu může trvat měsíce.
Závěry: Šílený myxedém, neobvyklý projev hypotyreózy, by měl být zvažován při hodnocení nově vzniklých neuro-psychiatrických příznaků, zejména v souvislosti se známým onemocněním štítné žlázy.