S fibrooptickou asistencí nebo bez ní zůstává nasální intubace cennou technikou v některých urgentních situacích, přestože její používání celkově klesá. Nejlepší je u pacientů, kteří nejsou kriticky hypoxičtí a u nichž je zjevná patologie dutiny ústní, která činí intubaci a ventilaci ústy problematickou.
Pokud jsou ústa mimo dosah, může být nazální intubace cennou technikou pro získání nouzových dýchacích cest.
S fibrooptickou asistencí nebo bez ní zůstává nazální intubace cennou technikou v některých urgentních situacích zajištění dýchacích cest, a to i přes její celkový pokles používání. Nejlépe se osvědčuje u pacientů, kteří nejsou kriticky hypoxičtí a u nichž je zjevná patologie dutiny ústní, která činí intubaci a ventilaci ústy problematickou. V těchto situacích, kdy jsou ústa vyloučena, musí dojít k intubaci za bdělého stavu nosem nebo krkem. Příkladem je těžký angioedém jazyka a mechanické překážky v otevírání úst způsobené fixací dolní čelisti nebo jinou patologií dutiny ústní. Tuto techniku jsem použil také u pacientů s fixovanou kontrakturou krku a omezeným otevíráním úst. V situacích vnitřní laryngo-tracheální patologie (tj. nádor apod.) by měla být nosní intubace prováděna pouze s fibrooptickou asistencí.
Postup je relativně kontraindikován u pacientů s koagulopatií kvůli riziku krvácení a obtížnější při špatné exkurzi vzduchu (astma, CHOPN atd.). Pokud je zjevné narušení středního obličeje, nosohltanu nebo střechy úst, nosní cesta by neměla být použita.
Přehled techniky nosní intubace
Autorem doporučená technika je následující:
1) Anestetický sprej do nártu (5-10 cm3 4% lokálního lidokainu s oxymetazolinem nebo neosynefrinem, buď prostřednictvím jednorázové lahvičky pro jednoho pacienta, nebo prostřednictvím jednorázového rozprašovače s pumpičkou nebo stříkačky.
2) Vložte nosní trubičku namazanou 2% lidokainovým želé.
3) Nastříkejte anestetický sprej přes trubičku a trubičku vyjměte.
4) Zaveďte „spouštěcí“ tracheální trubičku do vzdálenosti přibližně 14-16 cm, přičemž proximální konec trubičky musí směřovat ke kontralaterální bradavce pacienta (to pomáhá nasměrovat špičku trubičky ke střední čáře). Přes trubičku by měly být slyšitelné hlasité dechové zvuky. Tím se ověří umístění nad hrtanovým vchodem.
5) Znovu nastříkejte anestetikum skrz trubici. Pacient bude kašlat a vzpírat se.
6) Během vdechu protáhněte tracheální rourku šňůrami.
7) Potvrďte umístění, uveďte sedativa a podle potřeby podejte svalová relaxancia.
Celková sekvence je STSTS: Sprej, trubice, sprej, trubice, sprej.
Topikalizace a farmakologické doplňky
Ačkoli lokální kokain účinně funguje jako vazokonstrikční látka a lokální anestetikum, stejně účinná je kombinace 4% topického lidokainu (tekutý roztok) a oxymetazolinu nebo fenylefrinu. Oxymetazolin (Afrin) nebo fenylefrin (Neosynefrin) se dodávají v malých plastových stlačovacích lahvičkách, které jsou vhodné pro použití jedním pacientem. Roztok lidokainu (5-10 cm3 4%) lze do lahvičky se sprejem přidat buď sejmutím uzávěru, nebo vstříknutím roztoku otvorem pro sprej úzkou jehlou. Nadměrné používání 10% lidokainového spreje bylo spojeno s toxicitou lidokainu a emesí. V USA již není 10% sprej k dispozici. Nedávná studie zjistila, že až toxické hladiny lidokainu se neobjevily ani při použití až 30 nebo 40 cm3 4% lidokainu, ale to bylo u obézních pacientů a tyto objemy nejsou potřeba. Podle autorových zkušeností je 10 cm3 4% nebo 20 cm3 2% více než dostatečné. Společnost Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) vyrábí jednorázový rozprašovač s rozprašovací pumpou a také ohýbatelné rozprašovací hadičky a stříkačky užitečné pro anestezii zadní části hltanu . Alternativním prostředkem k anestezii úst, hrtanu a průdušnice je žaludeční rozprašovač s použitím 2% nebo 4% lidokainu.
Správná topizace je nezbytná nejen pro pohodlí pacienta, ale také pro zajištění správného umístění. Bez správné topizace bude pacient dávit, kašlat a polykat hadičku, což zabrání jejímu zavedení do průdušnice.
V závislosti na situaci může být vhodná sedace při intubaci za použití kombinace fentanylu a midazolamu, která zlepší komfort pacienta. U pacienta, který je příliš rozrušený na to, aby zákrok dovolil, zázračně dobře působí malé alikvotní dávky ketaminu (10 mg intravenózně, opakovaně až 40-50 mg celkem, i když v případě potřeby lze podat více) s midazolamem, které zákrok usnadní.
Pro minimalizaci rizika hypoxie podávejte kyslík pomocí nosní kanyly přes kontralaterální nárt nebo ústy.
Zavedení nosní trumpety
Zkosení na nosní trumpetě by mělo být orientováno směrem k turbinám (laterálně), aby se náběžná hrana pohybovala podél septa a nenarážela do turbin. Přepážka je mediální a turbináty laterální. Trubka zaváděná na levé straně může sledovat její zakřivení do nosu (zakřivení směřuje dolů), zatímco zavádění na pravé straně by mělo začínat zakřivením trubky obráceně (zakřivení zpočátku směřuje nahoru). Dno nosohltanu je rovné směrem dozadu (tj. 90 stupňů vzhledem k obličeji, nikoli směrem nahoru) . Trubka přidává další znecitlivění zadní části hltanu a hypofaryngu, je mnohem měkčí než tracheální rourka a demonstruje patentní cestu směrem k hrtanu. Pokud trubice neprojde snadno, měla by se použít druhá strana. Mírný tlak, při kterém se udržuje přední okraj trubice směrem dolů a k septu, je nejlepším způsobem, jak dokončit umístění. Použití trubiček se zvětšujícím se průměrem nerozšiřuje nosní dírku a slouží pouze ke zvýšení krvácení. Trubička by měla být zcela vysunuta a ponechána na místě po dobu jedné minuty.
Tento režim nosního spreje a gumové trumpety neznecitliví hrtan, proto se doporučuje opakované stříknutí anestetického roztoku přes trumpetu. To způsobí, že se pacient bude vzpínat a kašlat, což následně rozšíří anestetikum nad a pod hlasivky. Po nastříkání roztoku přes trubičku ji lze odstranit.
Zavedení a průchod nosní trubice
Tracheální trubice (tak velká, jak bude tolerována, ideálně alespoň 7mm ID), namazaná malým množstvím ve vodě rozpustného želé, by měla být zavedena do nosní dírky jako trubice, a to způsobem, který zabrání nárazu přední hrany do turbinátů. K mazání samotné tracheální rourky by se nemělo používat lidokainové želé, protože existuje varování FDA, že zasychá a způsobuje obstrukci tracheální rourky. Když je tracheální rourka zavedena do nosní dírky, přičemž zakřivení rourky směřuje dolů, zkosení na standardní rource směřuje doleva. V souladu s tím zavedení trubice do levé nosní dírky pacienta sleduje zakřivení trubice a přední hrana trubice správně prochází podél nosní přepážky. Pokud je použita pravá nosní dírka, mělo by být počáteční zavedení rourky se zakřivením vzhůru nohama (zakřivení směřuje nahoru), dokud se neprojde nosohltanem (přibližně 3-4 palce), v tomto okamžiku lze rourku otočit zpět se zakřivením ve standardním směru. Dráha nazálně umístěné tracheální rourky musí udělat dvě přední výchylky, nejprve se otočí dolů z nosohltanu a podruhé vychází
ze zadní části hltanu do hrtanu. Kvůli těmto výchylkám autor upřednostňuje použití spouštěcí rourky nebo rourky se směrovou špičkou (vyráběné pod obchodními názvy „Endotrol“ společností Nellcor, Pleasanton CA a také „Easycurve Articulating“ společnosti Parker Medical, Englewood CO) . Trubička Parker má oproti ostatním trubičkám kromě měkčího durometru a spouštěče ještě další výhodu; symetrické zkosení lyžařského hrotu trubičky minimalizuje trauma nosních turbinátů a umožňuje jednodušší zavádění do nosohltanu.
Dalším užitečným doplňkem pro nosní intubaci je Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), připevněný k základně tracheální rourky . Tato malá plastová píšťalka zvýrazňuje hluk pohybu vzduchu trubicí. Je však třeba dávat pozor, aby píšťalka BAAM nebyla příliš pevně připevněna k 15mm konektoru tracheální rourky, protože po průchodu rourkou ji bude třeba odpojit.
Pokud tracheální rourka po nasazení a vytažení trubičky nezvládne snadno ohyb z nosohltanu do hltanu, je třeba vyvinout jemný stálý tlak směřující mírně mediálně (zůstává na septu), přičemž proximální část rourky je držena vzpřímeně (ujistěte se, že špička směřuje podél dna nosohltanu, kolmo k obličeji). Při dalším postupu rourky směrem k hrtanu by měl zadní konec tracheální rourky směřovat ke kontralaterální bradavce pacienta. To pomáhá nasměrovat hrot ke střední čáře, jinak hrot rourky uvízne v ipsilaterální piriformní prohlubni .
Přibližně v hloubce 14-16 cm, která je patrná z označení tracheální rourky, by měl být slyšet hlasitý pohyb vzduchu rourkou. Anestetický roztok procházející trubicí v tomto místě přidává další laryngeální anestezii a vyvolává kašel. Když se pacient nadechne, průchod hlasivkami a do hrtanu probíhá rychle. Úspěšný průchod tracheou vyvolá laryngeální reflexy (kašel), ztrátu fonace a pohyb vzduchu trubicí. Pokud tak již nebylo učiněno, může být nutné znehybnit ruce pacienta, protože průchod rourkou může vyvolat pohyby rukou, otáčení hlavou a další snahy o odstranění rourky. Trubice by měla být pečlivě přidržena na místě a poté zajištěna páskou, přičemž označení trubice je 26 cm u nosní dírky u žen a 28 cm u mužů.
Pokud se rourka opakovaně dostává do jícnu, může úprava polohy hlavy, otáčení rourky nebo manipulace s hrtanem pomoci nasměrovat rourku dopředu do průdušnice.
Nejlepším prostředkem pro nasměrování hrotu rourky dopředu do průdušnice je provedení zákroku se spouštěcí rourkou na začátku. Jemná trakce plastové spouštěcí trubičky nasměruje špičku dopředu. Použití této trubice výrazně zlepšuje úspěšnost prvního průchodu nosní intubací. Tah za spoušť by měl být prováděn jemně. Přílišná síla brání postupu a způsobí, že hrot rourky zajede do valekuly nebo se zachytí o tracheální prstence.
Dr. Levitan vyučuje urgentní medicínu na Jefferson Medical College a na Univ. of Maryland a pomáhá vést měsíční kurz zajištění dýchacích cest, který zahrnuje speciálně připravené kadavery: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway
.