Faldet: 38-årig mand uden PMH præsenterer sig med stærke RUQ-smerter i 1 dag med kvalme og ikke-blutige/ikke-blutige opkastninger, men ingen diarré. Ingen historie af abdominale operationer. Blodtryk 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100 % ved stuetemperatur på 97F. Ved fysisk undersøgelse var patienten bleg, diaphoretisk og i alvorlig nød. Hans abdomen var opsvulmet, og epigastriet/RUQ var ømt med +vagt og +rebound.
Den første bekymring var for RUQ-patologi. Bedside sono viste en normal galdeblære, men væske i Morrison’s pouch. En oprejst CXR viste ikke fri luft under diafragmaet. Patienten havde flere galdeagtige blodfarvede opkastninger på skadestuen, og hans mave blev stiv. Kirurgi blev konsulteret, og der blev bestilt CT abdomen/ bækken. Laboratorieundersøgelser var signifikante for: laktat 6,1, WBC 17,53. Der blev hurtigt givet 3 l krystalloid. CT viste “malrotation af midgut og dilaterede jejunumsløjfer med fortykkelse af væggen og ascites, der tyder på tidlig eller delvis obstruktion som følge af volvulus”. Patienten blev straks bragt til operationsstuen med henblik på ex-lap og Ladd’s procedure. Ifølge operationsnotatet var “hele tyndtarmen sortfarvet og genvandt efter detorsement sin lyserøde farve inden for få minutter, hvilket tyder på reversibel iskæmi”. Patientens postoperative forløb var begivenhedsrigt, og han blev udskrevet på postoperativ dag nr. 14.
Baggrund: Midgut volvulus er en kirurgisk nødsituation, der hurtigt kan udvikle sig til tarmnekrose og død. Det er en sjælden præsentation hos voksne, som let maskeres som anden abdominal patologi, hvilket kan forsinke den definitive behandling. Det kan være en udfordring at vælge den rette billeddiagnostiske undersøgelse på skadestuen.
Patofysiologi: Under den normale embryonale udvikling hernierer GI-kanalen gennem bughulen og gennemgår 2 rotationer mod uret omkring de overlegne mesenteriske kar efterfulgt af en fiksering af tarmene. Enhver variation i rotationen eller fikseringen er kendt som malrotation, og dette er stærkt disponerende for volvulus, en komplikation, hvorved en del af tarmen vrider sig rundt om mesenteriet og forårsager tarmobstruktion og iskæmi. Der er tale om volvulus i mellemtarmen, når hele tyndtarmen er involveret. Den kan forekomme i alle aldre, men i 75 % af tilfældene forekommer den i den første måned af livet. Symptomerne kan omfatte opkastning, forstoppelse, mavesmerter og udspilning, men alle disse symptomer er uspecifikke.
fri væske i Morison’s pouch
muligvis distenderet tarm med vægødem
translokation SMA/SMV med SMA til højre og SMV til venstre
“whirlpool-tegn” er det hvirvlede udseende af mesenteriet og SMV omkring SMA, fremstår med uret på sono
“whirlpool sign” fremstår mod uret på CT
“whirlpool sign”
rød pil: dilaterede tarmsløjfer med grå attenuation, der indikerer iskæmi orange pil: radial række af dilaterede tyndtarmsløjfer med de mesenteriale kar, der konvergerer til et centralt punkt, meget specifik for midgut volvulus
luftvæskeniveauer
“perlesnor”-tegn som følge af den indespærrede luft, peristaltisk hyperaktivitet, og væskefyldt tarm
hyperdense ekkogene område, der indikerer fri luft
pædiatrisk røntgenbillede af midgut volvulus, der viser “corkscrew-tegn”, det spiralformede udseende af det distale duodenum og proximale jejunum
Billeddannelse:
Plainfilm er af ringe nytteværdi. De kan være nyttige til at udelukke anden patologi som f.eks. en perforeret viskos. Røntgenbilleder er 50-60 % følsomme for tyndtarmsobstruktioner, men mangler sensitivitet eller specificitet for mellemgutvolvulus. Det klassiske “kaffebønnetegn” er patognomonisk for sigmoid volvulus (ikke midgut) og er op til 80 % sensitiv for denne patologi
Upper GI-serie er den foretrukne diagnostiske test for midgut volvulus hos nyfødte med en sensitivitet på mellem 85-95 % og specificitet > 95 %. Da forekomsten af midgut volvulus hos voksne er så sjælden, ville det ikke være praktisk at foretage en dedikeret fluoroskopi for at undersøge for midgut volvulus som en indledende ED-test.
CT-scanning er en nyttig billeddannelsesmodalitet for voksne patienter med uspecifikke præsentationer. Ved midgut volvulus kan der ses tyndtarmsobstruktion, tarmiskæmi, fri væske og pneumoperitoneum. Specifikke fund ved midgut volvulus omfatter:
- whirlpool sign- hvirvlet udseende af mesenteriet og den overlegne mesenteriale vene (SMV) omkring den overlegne mesenteriale arterie (SMA)
- malroteret tarmkonfiguration
- SMA/SMV-transposition
- tarmobstruktion
- pneumoperitoneum
Ultralyd er nyttig til hurtig vurdering af fri væske, fri luft, patologi i galdeblæren og tarmobstruktion. Det kan påvise så lidt som 2cc fri luft og 50-70cc fri væske. Morison’s pouch er det mest følsomme område for opsamling af fri væske. Fri luft vurderes ved hjælp af en højfrekvent lineær sonde i RUQ, hvor der ikke er nogen tarm. Hvis der er fri luft til stede, vil der være et hyperdense ekkogent område i den afhængige peritonealstribe. Derudover omfatter de specifikke fund af volvulus i mellemtarmen, der ses på sono, følgende:
- whirlpooltegn
- malroteret tarmkonfiguration
- SMA/SMV-transposition
- solitær hyperdynamisk pulserende SMA
- inpasserende SMV
- truncated SMA
Behandling: Behandling af midgut volvulus starter med genoplivning og slutter med kirurgi som den endelige behandling. Patienter med iskæmisk tarm kan præsentere sig i chok med metabolisk acidose eller have alvorlige elektrolytderangementer, som bør behandles aggressivt med IV-væske og elektrolyttilførsel.
Vasopressorer kan være nødvendige for at opretholde MAP. Dopamin er traditionelt blevet anbefalet til iskæmisk tarm, fordi lav dosis dopamin forårsager splanchnisk vasodilation, mens noriepinefrin og høj dosis epinefrin forårsager intens splanchnisk vasokonstriktion. Valg af passende vasopressor er kritisk, når enhver forværring af iskæmi kan true enhver marginalt levedygtig tarm.
I flere dyreforsøg viste dopamin sig at fremskynde tarmens iskæmi hos personer med hæmoragisk chok. Hvis man går videre til menneskelige kohorter, offentliggjorde JAMA en randomiseret interventionsundersøgelse, der sammenlignede dopamin 
og noradrenalin på systemisk og splanchnisk iltudnyttelse ved sepsis. I begge grupper blev ilttilførslen forbedret, men den gastriske intramukosale pH-værdi steg signifikant i noradrenalin-gruppen og faldt signifikant i dopamin-gruppen (P<.001), hvilket fik forfatterne til at konkludere, at noradrenalin kan have en mere gunstig virkning på den splanchniske perfusion. Der findes ingen metaanalyser om emnet, men der er betydelig litteratur om manglende fordele for nyreperfusionen ved lavdosis dopamin. Vi konkluderer, at de formodede fordele ved lavdosis dopamin hos patienter med tarmiskæmi var teoretiske og er for det meste blevet afkræftet, på trods af en sparsom litteratur.
Summarum:
- Midgut volvulus er en sjælden og potentielt dødelig årsag til abdominale smerter hos voksne
- Tiden er tarm og tidlig diagnose er kritisk
- Ultrasound er den ideelle tidlige diagnostiske modalitet
- Aggressiv genoplivning med væske, tilføj pressorer om nødvendigt
- Undgå dopamin, da dette paradoksalt nok kan forværre tarmiskæmi
Blogindlæg af: Dr. Wendy Chan
Case Presentation on 3/9/16 by: Dr. Carla Sterling
Faculty Advisor: Dr: Dr. Ian DeSouza
Særlig tak: Dr. Ian DeSouza
Særlig tak: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Sidste indlæg
wendyrollerblades
Sidste indlæg af wendyrollerblades (se alle)
- Skal vi overveje matematisk arterialisering af VBG’er hos ED-patienter? – Januar 16, 2017
- VBG vs ABG i hyperkarbiditet – September 6, 2016
- Forebyggelse af iatrogen opioidoverdosis på skadestuen – April 18, 2016