Med eller uden fiberoptisk assistance er nasal intubation fortsat en værdifuld teknik i visse akutte luftvejssituationer, på trods af den generelt faldende anvendelse. Den er bedst hos patienter, der ikke er kritisk hypoxiske, og hvor der er tydelig oral patologi, som gør intubation og ventilation gennem munden problematisk.
Når munden er udelukket, kan nasal intubation være en værdifuld teknik til at opnå en akut luftvej.
Med eller uden fiberoptisk assistance er nasal intubation fortsat en værdifuld teknik i nogle akutte luftvejssituationer, på trods af dens generelt faldende anvendelse. Den er bedst hos patienter, der ikke er kritisk hypoxiske, og hos hvem der er tydelig oral patologi, der gør intubation og ventilation gennem munden problematisk. I disse situationer, hvor munden er udelukket, skal den vågne intubation foregå gennem næsen eller gennem halsen. Som eksempler kan nævnes alvorligt angioødem på tungen og mekaniske hindringer for mundåbning som følge af mandibulær fiksering eller anden oral patologi. Jeg har også anvendt teknikken til patienter med fastsiddende halskontraktur og begrænset mundåbning. I situationer med intrinsisk laryngo-tracheal patologi (f.eks. tumor osv.) bør nasal intubation kun udføres med fiberoptisk assistance.
Indgrebet er relativt kontraindiceret hos patienter, der er koagulopatiske på grund af risikoen for blødning, og vanskeligere ved dårlig luftekskursion (astma, KOL osv.). Hvis der er tydelig disruption af mellemansigtet, nasopharynx eller mundtaget, bør den nasale rute ikke anvendes.
Oversigt over nasal intubationsteknik
Forfatterens anbefalede teknik er som følger:
1) Anæstesispray i nare (5-10cc 4% lokal lidocain med oxymetazolin eller neosynephrine, enten via engangsflaske til en enkelt patient eller via en engangsspraypumpeforstøver eller sprøjte.
2) Indsæt næsetrompet smurt med 2 % lidocaingelé.
3) Spray anæstesispray gennem trompeten og fjern trompeten.
4) Indsæt “trigger”-trakealtube til ca. 14-16 cm, idet den proximale ende af tuben holdes rettet mod patientens kontralaterale brystvorte (dette hjælper med at rette tubens spids mod midterlinjen). Der skal kunne høres høje åndedrætslyde gennem tuben. Dette bekræfter placeringen over larynxindgangen.
5) Sprøjt anæstetikum en gang gennem tuben igen. Patienten skal hoste og bukke.
6) Før trakealtuben gennem snorene under indånding.
7) Bekræft placering, bedøvelse og giv muskelafslappende midler efter behov.
Den overordnede sekvens er STSTS: Spray, trompet, spray, spray, rør, spray.
Topikalisering og farmakologiske tillægsstoffer
Men topisk kokain virker effektivt som vasokonstriktor og topisk anæstetikum, lige så effektiv er en kombination af 4% topisk lidocain (flydende opløsning) og oxymetazolin eller phenylephrin. Oxymetazolin (Afrin) eller phenylephrin (Neosynephrine) findes i små plastflasker, som er velegnede til brug for en enkelt patient. Lidocainopløsningen (5-10cc af 4 %) kan tilsættes til sprayflasken ved enten at tage låget af eller ved at injicere opløsningen gennem hullet i sprayspidsen med en smal nål. Overdreven brug af 10% lidocainspray er blevet forbundet med lidocain-toksicitet og opkastning. En nylig undersøgelse viste, at der ikke opstod op til toksiske niveauer af lidocain, selv ved brug af op til 30 eller 40 cc 4 % lidocain, men dette var hos overvægtige patienter, og disse mængder er ikke nødvendige. Forfatteren har erfaring med, at 10 cc 4 % eller 20 cc 2 % er mere end tilstrækkeligt. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) fremstiller en sprøjtepumpe til engangsforstøver samt bøjelige sprøjteslanger og sprøjter, der er nyttige til bedøvelse af den bageste del af svælget . En alternativ måde at bedøve mund, strubehoved og luftrør på er med en egernforstøver ved hjælp af 2 % eller 4 % lidocain.
Den korrekte topikalisering er afgørende, ikke kun for patientens komfort, men også for at sikre korrekt placering. Uden korrekt topikalisering vil patienten kvæle, hoste og sluge tuben, hvilket forhindrer den i at gå ind i trachea.
Bevidst sedation til intubation ved hjælp af en kombination af fentanyl og midazolam kan være hensigtsmæssig og forbedre patientens komfort, afhængigt af situationen. Hos den patient, der er for ophidset til at tillade proceduren, virker små alikvenser af ketamin (10 mg IV, gentaget op til 40-50 mg i alt, selv om der kan gives mere om nødvendigt) med midazolam magisk godt for at lette proceduren.
For at minimere risikoen for hypoxi skal der gives ilt ved hjælp af en nasal kanyle gennem den kontralaterale nare eller gennem munden.
Insættelse af næsetrompeten
Skråningen på næsetrompeten skal være orienteret i retning af turbinata (lateralt), så den forreste kant bevæger sig langs septum og ikke støder ind i turbinata. Septum er medial og turbinaterne lateralt. En trompet, der indsættes i venstre side, kan følge sin krumning ind i næsen (krumningen vender nedad), mens indsættelse i højre side bør begynde med trompetens krumning på hovedet (krumningen vender oprindeligt opad). Næsesvælggens bund er lige bagud (dvs. 90 grader i forhold til ansigtet, ikke opad) . Trompeten tilføjer yderligere anæstesi til det bageste pharynx og hypopharynx, er meget blødere end trakealtuben og demonstrerer en patenteret vej mod larynx. Hvis trompeten ikke passerer let, bør den anden side anvendes. Et let tryk, hvor trompetens forreste kant holdes nedad og mod septum, er den bedste måde at fuldføre placeringen på. Anvendelse af trompeter med stigende diameter udvider ikke næseboret og øger kun blødningen. Trompeten skal være helt fremme og holdes på plads i et minut.
Dette regime med næsespray og gummitrompet bedøver ikke strubehovedet, så det anbefales at gentage sprøjten af den anæstetiske opløsning gennem trompeten. Dette vil få patienten til at bukke og hoste, hvilket igen spreder bedøvelsesmidlet over og under stemmebåndene. Når opløsningen er blevet sprøjtet gennem trompeten, kan den fjernes.
Nasaltubeindsættelse og passage
Trachealtuben (så stor som det kan tolereres, ideelt set mindst 7 mm ID), smurt med en lille mængde vandopløselig gelé, skal anbringes i næseboret som trompeten på en måde, der forhindrer, at den forreste kant støder mod turbinaterne. Ved smøring af selve trakealtuben bør der ikke anvendes lidocaingelé, da der har været FDA-advarsler om, at det tørrer ud og forårsager obstruktion af trakealtuben. Når trakealtuben føres ind i næseboret med tubens krumning pegende nedad, vender skråkanten på en standardtube mod venstre. Derfor følger indføring af tuben i patientens venstre næsebor tubens krumning, og den forreste kant af tuben vil passere korrekt langs septum. Hvis højre næsebor anvendes, skal tubens indledende indsættelse ske med krumningen på hovedet (krumningen vender opad), indtil nasopharynx er passeret (ca. 3-4 tommer), hvorefter tuben kan drejes tilbage med krumningen i standardretningen. Vejen for en nasalt anbragt trakealtube skal foretage to anteriore afbøjninger, idet den første drejer nedad fra nasopharynx, og den anden kommer
fra det bageste pharynx ind i larynx. På grund af disse afbøjninger foretrækker forfatteren at bruge en trigger-tube eller en tube med retningsbestemt spids (fremstillet under varemærkerne “Endotrol” af Nellcor, Pleasanton CA og også “Easycurve Articulating” tube af Parker Medical, Englewood CO) . Parker-tuben har ud over sin blødere durometer og trigger en anden fordel i forhold til andre tuber, nemlig at tubens symmetriske skistip-skråkant minimerer traumer på næseborene og gør det nemmere at indføre den i nasopharynx.
Et andet nyttigt hjælpemiddel til nasal intubation er en Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), der er fastgjort til bunden af trachealtuben . Denne lille plastikfløjte forstærker lyden af luftbevægelsen gennem tuben. Man skal dog være opmærksom på, at BAAM-fløjten ikke sidder for fast på trachealtubens 15 mm-stik, da den skal afmonteres efter tubens passage.
Hvis trakealtuben efter trompetens anbringelse og tilbagetrækning ikke let foretager bøjningen fra nasopharynx til pharynx, skal der påføres et forsigtigt, jævnt tryk, der er rettet lidt medialt (idet man bliver på septum), med den proximale del af tuben holdt oprejst (man skal sikre sig, at spidsen er på vej langs gulvet i nasopharynx, vinkelret på ansigtet). Efterhånden som tuben føres længere frem mod larynx, skal den bageste ende af trakealtuben være orienteret mod patientens kontralaterale brystvorte. Dette hjælper med at lede spidsen mod midterlinjen, da tubespidsen ellers vil sætte sig fast i den ipsilaterale piriforme fordybning.
I ca. 14-16 centimeters dybde, hvilket fremgår af trakealtubens markeringer, skal der være højlydt luftbevægelse gennem tuben. Anæstesiløsning gennem tuben på dette tidspunkt tilføjer yderligere larynxanæstesi og fremkalder hoste. Når patienten inhalerer, sker passagen gennem stemmebåndene og ind i strubehovedet hurtigt. En vellykket trakealpassage fremkalder larynxreflekser (hoste), tab af fonation og luftbevægelse gennem tuben. Hvis det ikke allerede er gjort, kan det være nødvendigt at fastholde patientens arme, da passage af tuben kan fremkalde armbevægelser, drejning af hovedet og andre forsøg på at fjerne tuben. Tuben skal holdes forsigtigt på plads og derefter fastgøres med tape, med tubens markeringer på 26 cm ved næseboret for kvinder og 28 cm for mænd.
Hvis tuben gentagne gange kommer ind i esophagus, kan justering af hovedplacering, drejning af tuben eller larynxmanipulation hjælpe med at lede tuben fremad i trachea.
Det bedste middel til at lede tubespidsen fremad i trachea er at udføre proceduren med en triggertubus i begyndelsen. Ved at trække forsigtigt på plastikudløseren kan spidsen ledes fremad. Anvendelse af denne tube forbedrer markant succesraten for første passage af nasal intubation. Træk i aftrækkeren skal ske forsigtigt. Overdreven kraft vil hindre fremføring og få tubespidsen til at gå ind i vallecula eller fange trakealringene.
Dr. Levitan underviser i akutmedicin på Jefferson Medical College og på Univ. of Maryland og er med til at afholde et månedligt kursus i luftvejshåndtering med specielt forberedte kadavere: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway