- Anatomia pelvica della sospensione della volta vaginale intraperitoneale alta
- Anatomia del legamento uterosacrale
- Sospensione uterosacrale alta (procidia uterina completa)
- Sospensione uterosacrale alta (postprolasso della volta vaginale post-isterectomia)
Questi video sono stati selezionati da Mickey Karram, MD, e Christine Vaccaro, DO, e sono presentati per gentile concessione della International Academy of Pelvic Surgery (IAPS).
Questo articolo, con i filmati di accompagnamento, è presentato con il sostegno dell’Accademia Internazionale di Chirurgia Pelvica.
Il concetto di utilizzare i legamenti uterosacrali per sostenere la cuffia vaginale e correggere un enterocele non è nuovo: già nel 1957, Milton McCall descrisse quella che divenne nota come la culdoplastica di McCall, in cui le suture incorporavano i legamenti uterosacrali nella volta vaginale posteriore per obliterare il cul-de-sac e sospendere o sostenere l’apice vaginale al momento della isterectomia vaginale.1
Più tardi, negli anni ’90, Richardson ha promosso il concetto che, nelle pazienti con prolasso degli organi pelvici, i legamenti uterosacrali non si attenuano, ma si spezzano in punti specifici.
Shull e colleghi presero questa idea e descrissero come l’utilizzo dei legamenti uterosacrali per sostenere la cuffia vaginale può essere eseguito vaginalmente, facendo passare suture bilateralmente attraverso i legamenti uterosacrali vicino al livello della spina ischiatica.2
Da quando Shull ha descritto questa procedura, numerosi studi pubblicati hanno dimostrato risultati simili ad altre procedure di sospensione vaginale, come la sospensione del legamento sacrospinoso.3-5
I potenziali vantaggi di una sospensione della volta vaginale uterosacrale alta sono che:
- fornisce un buon supporto apicale senza distorcere significativamente l’asse vaginale, rendendola applicabile a tutti i tipi di prolasso vaginale
- il passaggio intraperitoneale delle suture può essere molto più pulito e semplice del passaggio di suture, o ancore, attraverso strutture retroperitoneali, come il legamento sacrospinoso (FIGURA 1).
FIGURA 1 Localizzazione delle suture intraperitoneali durante la sospensione uterosacrale
La sezione trasversale del pavimento pelvico mostra dove vengono posizionate le suture nell’ambito della culdoplastica di McCall (1), della sospensione uterosacrale tradizionale (2) e della sospensione uterosacrale alta modificata (3). Nota: la sospensione uterosacrale alta può comportare il passaggio della sutura attraverso il complesso muscolare legamento sacrospinoso-coccigeo (SSL-C) (ovale tratteggiato) perché un segmento del legamento uterosacrale si inserisce in quella struttura.
Uno svantaggio della procedura è che il legamento uterosacrale può, a volte, trovarsi in prossimità dell’uretere. Alcuni studi hanno dimostrato che l’uretere può attorcigliarsi quando le suture in questa procedura vengono fatte passare troppo lateralmente.2-5
La sospensione uterosacrale alta è stata la nostra operazione di scelta per 11 anni per i pazienti con prolasso degli organi pelvici in cui il peritoneo è accessibile (vedere “Come si è evoluta questa procedura nelle nostre mani”). In questo articolo, forniamo una descrizione passo per passo della procedura. Quattro video di accompagnamento che illuminano ulteriormente questi passaggi sono segnalati nel testo in punti appropriati (per esempio, il video n. 1, immediatamente sotto, prepara la scena per la discussione passo dopo passo, rivedendo l’anatomia pelvica pertinente.)
- Quando abbiamo eseguito per la prima volta la sospensione della volta vaginale uterosacrale alta come descritto da Shull e colleghi,1 abbiamo mobilizzato la muscolatura vaginale dall’epitelio e sospeso l’epitelio e la muscolatura separatamente, assicurandoci che le suture fossero passate attraverso le pareti vaginali anteriore e posteriore.
- All’inizio, pensavamo che fosse necessario obliterare un grande cul-de-sac nella linea mediana con punti interni di tipo McCall che erano separati e distinti dalle suture di sospensione uterosacrale. Non lo facciamo più di routine perché crediamo che le numerose suture passate attraverso l’intero spessore della parete vaginale posteriore, compreso il peritoneo, obliterino efficacemente l’enterocele e mantengano bassa l’incidenza di enteroceli ricorrenti e di rettoceli elevati.
- Si è capito che le suture poste medialmente e cefaladicamente alla spina ischiatica sono spesso passate attraverso una parte del complesso muscolo coccigeo-ligamento sacrospinoso. A volte, una piccola finestra può essere fatta nel peritoneo che fornisce un accesso diretto a questo complesso (FIGURA 1; FIGURA 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Un approccio transvaginale alla riparazione del prolasso degli organi pelvici apicale e di altri siti associati con legamenti uterosacrali. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Dettagli della procedura
1. Entrare nel peritoneo
È nostra opinione che, anche se sono state descritte procedure di sospensione uterosacrale extraperitoneale, le strutture anatomiche pertinenti (di nuovo, vedere il video #1) non sono facilmente identificabili a meno che la sospensione non venga effettuata intraperitonealmente. L’ingresso nel peritoneo non è, ovviamente, una preoccupazione se la paziente è sottoposta a isterectomia vaginale. Se la paziente ha un prolasso post-isterectomia, tuttavia, è necessario essere in grado di isolare un enterocele ed entrare nel peritoneo (seguire la FIGURA 2, iniziando da qui e attraverso le fasi successive della procedura).
FIGURA 2 Passo dopo passo: sospensione della volta vaginale uterosacrale alta