- Anatomia miednicowa wysokiego wewnątrzotrzewnowego zawieszenia sklepienia pochwy
- Anatomia więzadła maciczno-krzyżowego
- Wysokie zawieszenie sklepienia macicy (całkowite wypadanie macicy)
- Wysokie zawieszenie sklepienia macicy (poWypadnięcie sklepienia pochwy po histerektomii)
Te filmy zostały wybrane przez Mickey Karram, MD, i Christine Vaccaro, DO, i są prezentowane dzięki uprzejmości International Academy of Pelvic Surgery (IAPS).
Ten artykuł, wraz z towarzyszącym mu materiałem wideo, jest prezentowany dzięki wsparciu International Academy of Pelvic Surgery.
Koncepcja wykorzystania więzadeł maciczno-krzyżowych do wsparcia mankietu pochwy i korekcji enterocele nie jest niczym nowym: już w 1957 roku Milton McCall opisał metodę znaną jako culdoplastyka McCalla, w której szwy połączyły więzadła maciczno-krzyżowe z tylnym sklepieniem pochwy w celu zatarcia kanału kulszowego i zawieszenia lub wsparcia wierzchołka pochwy w czasie histerektomii pochwy.1
Shull i współpracownicy wykorzystali tę koncepcję i opisali, w jaki sposób wykorzystanie więzadeł maciczno-krzyżowych do wsparcia mankietu pochwy może być wykonane dopochwowo – poprzez obustronne założenie szwów przez więzadła maciczno-krzyżowe w pobliżu poziomu kręgosłupa kulszowego.2
Od czasu, gdy Shull opisał tę procedurę, liczne opublikowane badania wykazały wyniki podobne do innych procedur podwieszania pochwy, takich jak podwieszanie więzadeł krzyżowo-biodrowych.3-5
Potencjalne zalety wysokiego zawieszenia sklepienia maciczno-krzyżowego pochwy są takie, że:
- zapewnia ono dobre wsparcie koniuszkowe bez znaczącego zniekształcania osi pochwy, co czyni je możliwym do zastosowania we wszystkich typach wypadania pochwy
- intraperitonealne przejście szwów może być o wiele czystsze i prostsze niż przejście szwów, lub kotwic, przez struktury zaotrzewnowe, takie jak więzadło krzyżowo-biodrowe (RYSUNEK 1).
RYSUNEK 1 Umiejscowienie szwów wewnątrzotrzewnowych podczas podwieszania macicy
Przekrój poprzeczny dna miednicy pokazuje, gdzie umieszczane są szwy w ramach kuloplastyki McCalla (1), tradycyjnego podwieszenia macicy (2) i zmodyfikowanego wysokiego podwieszenia macicy (3). Uwaga: Wysokie podwieszenie macicy może wiązać się z koniecznością przeprowadzenia szwu przez kompleks mięśni krzyżowo-guzicznych (SSL-C) (przerywany owal), ponieważ segment więzadła maciczno-krzyżowego wszczepia się w tę strukturę.
Wadą zabiegu jest to, że więzadło maciczno-krzyżowe może czasami leżeć w bezpośredniej bliskości moczowodu. Badania wykazały, że moczowód może ulec zagięciu, gdy szwy w tej procedurze są poprowadzone zbyt daleko w bok.2-5
Wysokie podwieszenie maciczno-krzyżowe jest naszą operacją z wyboru od 11 lat dla pacjentek z wypadnięciem narządów miednicy, u których otrzewna jest dostępna (patrz „Jak ta procedura ewoluowała w naszych rękach”). W tym artykule przedstawiamy opis procedury krok po kroku. Cztery towarzyszące filmy wideo, które dodatkowo naświetlają te kroki, są odnotowane w tekście w odpowiednich miejscach.(Na przykład, film wideo nr 1, bezpośrednio poniżej, ustawia scenę dla dyskusji krok po kroku poprzez przegląd odpowiedniej anatomii miednicy.)
- Gdy po raz pierwszy wykonaliśmy wysokie zawieszenie sklepienia maciczno-krzyżowego pochwy opisane przez Shulla i współpracowników,1 zmobilizowaliśmy mięśniówkę pochwy poza nabłonkiem i zawiesiliśmy nabłonek i mięśniówkę oddzielnie, upewniając się, że szwy przeszły przez przednią i tylną ścianę pochwy.
- Początkowo sądziliśmy, że należy zatrzeć dużą bruzdę w linii środkowej za pomocą wewnętrznych szwów typu McCall, które były oddzielone i odrębne od szwów do podwieszania macicy. Nie robimy już tego rutynowo, ponieważ uważamy, że liczne szwy, które przechodzą przez całą grubość tylnej ściany pochwy, łącznie z otrzewną, skutecznie zacierają enterocele i zmniejszają częstość występowania nawracających enterocele i wysokich rectocele.
- Uświadomiliśmy sobie, że szwy zakładane przyśrodkowo i dogłowowo w stosunku do kręgosłupa kulszowego często przechodzą przez część kompleksu mięsień kulszowy – więzadło krzyżowo-guziczne. W niektórych przypadkach można wykonać małe okienko w otrzewnej, które zapewnia bezpośredni dostęp do tego kompleksu (RYSUNEK 1; RYSUNEK 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Szczegóły procedury
1. Wprowadzenie do otrzewnej
Naszym zdaniem, mimo że opisano procedury pozaotrzewnowego podwieszania macicy, odpowiednie struktury anatomiczne (ponownie, patrz Video #1) nie są łatwe do zidentyfikowania, chyba że podwieszanie jest podejmowane wewnątrzotrzewnowo. Wejście do otrzewnej nie jest oczywiście problemem, jeśli pacjentka jest poddawana histerektomii pochwowej. Jeśli jednak pacjentka ma wypadnięcie po histerektomii, musisz być w stanie wyizolować enterocele i wejść do otrzewnej (postępuj zgodnie z RYSUNKIEM 2, zaczynając od tego miejsca i przechodząc przez kolejne etapy procedury).
RYSUNEK 2 Krok po kroku: Podwieszenie wysokiego sklepienia maciczno-krzyżowego pochwy
.