- A magas intraperitoneális hüvelyboltozat felfüggesztésének kismedencei anatómiája
- A uterosacralis szalag anatómiája
- Magas uterosacralis felfüggesztés (teljes uterus procidentia)
- Magas uterosacralis felfüggesztés (post-peritoneális hüvelyboltozat felfüggesztése)
- Magas uterosacralis felfüggesztés (post-peritoneális hüvelyboltozat felfüggesztése)méheltávolítás utáni hüvelyboltozat prolapsus)
A videókat Mickey Karram válogatta össze, MD, és Christine Vaccaro, DO, és a Nemzetközi Kismedencei Sebészeti Akadémia (IAPS) jóvoltából kerülnek bemutatásra.
Ez a cikk és a hozzá tartozó videofelvételek a Nemzetközi Kismedencei Sebészeti Akadémia támogatásával kerültek bemutatásra.
A méhszájszalagok felhasználásának koncepciója a hüvelyi mandzsetta alátámasztására és az enterocele korrekciójára nem új: Milton McCall már 1957-ben leírta a McCall-féle culdoplasztika néven ismertté vált koncepciót, amelyben a méhszájszalagokat varratokkal építették be a hátsó hüvelyboltozatba a cul-de-sac eltüntetése és a hüvelyi csúcs felfüggesztése vagy alátámasztása érdekében a hüvelyi méheltávolításkor.1
Később, az 1990-es években Richardson azt az elképzelést terjesztette elő, hogy a kismedencei szervprolapsusban szenvedő betegeknél a méhszalagok nem gyengülnek, hanem bizonyos pontokon elszakadnak.
Shull és munkatársai továbbvitték ezt az elképzelést, és leírták, hogy a méhszalagok felhasználása a hüvelyi mandzsetta alátámasztására hogyan végezhető vaginálisan – kétoldali varratok átvezetésével a méhszalagokon az ülőcsonti gerinc szintje közelében2.
Mióta Shull leírta ezt az eljárást, számos publikált tanulmány más hüvelyi felfüggesztési eljárásokhoz, például a sacrospinális szalag felfüggesztéséhez hasonló eredményeket mutatott ki.3-5
A magas uterosacralis hüvelyboltozat felfüggesztésének lehetséges előnyei a következők:
- a hüvelytengely jelentős torzítása nélkül jó apikális alátámasztást biztosít, így a hüvelyprolapsus minden típusánál alkalmazható
- a varratok intraperitoneális átvezetése sokkal tisztább és egyszerűbb lehet, mint a varratok vagy horgonyok átvezetése retroperitoneális struktúrákon, például a sacrospinous ligamentumon keresztül (1. ÁBRA).
1. ÁBRA Az intraperitoneális varratok elhelyezése a méhszájszuszpenzió során
A medencefenék keresztmetszete mutatja, hol helyezik el a varratokat a McCall-féle culdoplasztika (1), a hagyományos méhszájszuszpenzió (2) és a módosított magas méhszájszuszpenzió (3) részeként. Megjegyzés: A magas uterosacralis felfüggesztés során a varratot a sacrospinous ligamentum-coccygeus (SSL-C) izomkomplexumon (szaggatott ovális) keresztül kell vezetni, mivel a méhszalag egy szegmense ebbe a struktúrába illeszkedik.
Az eljárás hátránya, hogy a méhszalag időnként az ureter közvetlen közelében helyezkedik el. Tanulmányok kimutatták, hogy a húgyvezeték elgörbülhet, ha a varratokat ennél az eljárásnál túl messzire vezetik oldalirányban.2-5
A magas uterosacralis felfüggesztés 11 éve a választott műtétünk olyan kismedencei szervprolapsusos betegeknél, akiknél a hashártya hozzáférhető (lásd “Hogyan fejlődött ez az eljárás a kezünkben”). Ebben a cikkben lépésről lépésre ismertetjük az eljárást. Négy kísérő videót, amelyek jobban megvilágítják ezeket a lépéseket, a szövegben a megfelelő helyeken megemlítünk (például az 1. videó, közvetlenül alább, a kismedence anatómiájának áttekintésével előkészíti a lépésről-lépésre történő tárgyalást.)
- Amikor először végeztünk magas uterosacralis hüvelyboltozat felfüggesztést a Shull és munkatársai által leírtak szerint,1 mobilizáltuk a hüvelyi muscularist a hámról, és a hámot és a muscularist külön felfüggesztettük, ügyelve arra, hogy a varratokat az elülső és a hátsó hüvelyfalon keresztül vezessük.
- Eredetileg úgy gondoltuk, hogy a középvonalban egy nagy cul-de-sac-t kell obliterálni belső McCall-típusú öltésekkel, amelyek különállóak és elkülönülnek az uterosacralis felfüggesztő varratoktól. Ezt már nem végezzük rutinszerűen, mert úgy véljük, hogy a hátsó hüvelyfal teljes vastagságán, beleértve a peritoneumot is, átvezetett számos varrat hatékonyan eltünteti az enterocele-t, és csökkenti a recidiváló enterocele és a magas rectocele előfordulását.
- Már rájöttünk, hogy az ülőcsonti gerinchez medialisan és cephaladisan elhelyezett varratokat gyakran a coccygeus izom-sacrospinous ligamentum komplex egy részén vezetik át. Időnként a hashártyán egy kis ablakot lehet kialakítani, amely közvetlen hozzáférést biztosít ehhez a komplexumhoz (1. ÁBRA; 3. ÁBRA).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. A kismedencei szervprolapsus apikális és egyéb társult helyeinek uterosacralis szalagokkal történő helyreállításának transzvaginális megközelítése. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Az eljárás részletei
1. Belépés a peritoneumba
Véleményünk szerint, bár extraperitoneális uterosacralis felfüggesztési eljárásokat már leírtak, a vonatkozó anatómiai struktúrák (lásd ismét az 1. videót) nem könnyen azonosíthatók, hacsak nem intraperitoneálisan történik a felfüggesztés. A hashártyába való behatolás nyilvánvalóan nem jelent gondot, ha a páciens hüvelyi méheltávolításon esik át. Ha azonban a páciensnek méheltávolítás utáni prolapsusa van, képesnek kell lennie az enterocele izolálására és a peritoneumba való belépésre (kövesse a 2. ÁBRÁT innen kezdve és az eljárás további lépésein keresztül).
2. ÁBRÁT Lépésről lépésre: Magas méhszájseb hüvelyi boltozat felfüggesztése