- Anatomia celvica de alta suspensão vaginal intraperitoneal
- Anatomia do ligamento uterosacral
- Suspensão uterosacral alta (procidentia uterina completa)
- Suspensão uterosacral alta (póshysterectomy vaginal vault prolapse)
Estes vídeos foram selecionados por Mickey Karram, MD, e Christine Vaccaro, DO, e são apresentadas por cortesia da Academia Internacional de Cirurgia Pélvica (IAPS).
Este artigo, com o vídeo de acompanhamento, é apresentado com o apoio da Academia Internacional de Cirurgia Pélvica.
O conceito de utilizar os ligamentos uterossacrais para apoiar o manguito vaginal e corrigir um enterocele não é novidade: Já em 1957, Milton McCall descreveu o que ficou conhecido como a culdoplastia McCall, na qual as suturas incorporavam os ligamentos uterossacrais na abóbada vaginal posterior para obliterar o cul-de-sac e suspender ou apoiar o ápice vaginal no momento da histerectomia vaginal.1
Até, nos anos 90, Richardson promoveu o conceito de que, em pacientes com prolapso de órgão pélvico, os ligamentos uterossacrais não se tornam atenuados, em vez disso, quebram-se em pontos específicos.
Shull e colegas tomaram esta ideia e descreveram como a utilização dos ligamentos uterossacrais para apoiar o manguito vaginal pode ser realizada vaginalmente através de suturas de passagem bilateral pelos ligamentos uterossacrais próximo ao nível da coluna isquial.2
Desde que Shull descreveu este procedimento, numerosos estudos publicados têm demonstrado resultados semelhantes a outros procedimentos de suspensão vaginal, como a suspensão do ligamento sacro-espinhoso.3-5
Vantagens potenciais de uma suspensão vaginal uterosacral alta são essas:
- Provê um bom suporte apical sem distorcer significativamente o eixo vaginal, tornando-o aplicável a todos os tipos de prolapso vaginal
- A passagem de suturas intraperitoneal pode ser muito mais limpa e simples que a passagem de suturas, ou âncoras, através de estruturas retroperitoneal, tais como o ligamento sacro-espinhoso (FIGURA 1).
FIGURA 1 Localização das suturas intraperitoneais durante a suspensão uterosacral
Secção transversal do pavimento pélvico mostra onde as suturas são colocadas como parte da culdoplastia McCall (1), suspensão uterosacral tradicional (2), e suspensão uterosacral alta modificada (3). Nota: A suspensão uterossacral alta pode envolver a passagem da sutura através do complexo músculo-ligamento sacro-occígeo (SSL-C) (oval tracejado) porque um segmento do ligamento uterossacral se insere nessa estrutura.
Uma desvantagem do procedimento é que o ligamento uterossacral pode, por vezes, estar muito próximo do ureter. Estudos têm mostrado que o ureter pode tornar-se dobrado quando suturas neste procedimento são passadas muito lateralmente.2-5
Suspensão uterossacral alta tem sido nossa operação de escolha por 11 anos para pacientes que têm prolapso de órgão pélvico no qual o peritônio é acessível (veja “Como este procedimento evoluiu em nossas mãos”). Neste artigo, nós fornecemos uma descrição passo a passo do procedimento. Quatro vídeos de acompanhamento que iluminam ainda mais esses passos são anotados no texto aqui, em locais apropriados (por exemplo, o vídeo nº 1, imediatamente abaixo, estabelece o palco para a discussão passo a passo, revisando a anatomia pélvica pertinente.)
- Quando realizamos a primeira suspensão da abóbada vaginal uterosacral alta como descrito por Shull e colegas,1 mobilizamos a musculatura vaginal fora do epitélio e suspendemos o epitélio e a musculatura separadamente, certificando que as suturas fossem passadas através das paredes vaginais anterior e posterior.
- Inicialmente, pensamos que um grande beco sem saída precisava ser obliterado na linha média com pontos internos do tipo McCall- separados e distintos das suturas de suspensão uterosacral. Não fazemos mais isso rotineiramente porque acreditamos que as numerosas suturas que passam por toda a espessura da parede vaginal posterior, incluindo o peritônio, efetivamente obliteram o enterocele e mantêm baixa a incidência de enterocele recorrente e rectocele alto.
- Concebemos que suturas colocadas medial e cefaléia para a coluna isquial são freqüentemente passadas por uma porção do complexo músculo-sacroesquelético ligamentar. s vezes, uma pequena janela pode ser feita no peritônio que fornece acesso direto a este complexo (FIGURA 1; FIGURA 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Uma abordagem transvaginal para reparo de sítios apicais e outros associados de prolapso de órgãos pélvicos com ligamentos uterosacrais. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Detalhes do procedimento
1. Introduza o peritoneu
É nossa opinião que, embora tenham sido descritos procedimentos de suspensão uterosacral extraperitoneal, as estruturas anatómicas pertinentes (mais uma vez, ver Vídeo #1) não são facilmente identificáveis, a menos que a suspensão seja realizada intraperitonealmente. Entrar no peritoneu não é, obviamente, uma preocupação se a paciente estiver a ser submetida a histerectomia vaginal. Se a paciente tem prolapso pós-histerectomia, entretanto, você deve ser capaz de isolar um enterocele e entrar no peritônio (siga FIGURA 2, começando aqui e através dos passos subsequentes do procedimento).
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FIGURA 2 Passo a passo: Suspensão da abóbada vaginal uterossacral alta