- Pelvic anatomy of high intraperitoneal vaginal vault suspension
- Anatomy of the uterosacral ligament
- High uterosacral suspension (complete uterine procidentia)
- High uterosacral suspension (post-hysterectomie vaginale vault prolaps)
Deze video’s werden geselecteerd door Mickey Karram, MD, en Christine Vaccaro, DO, en worden gepresenteerd met dank aan de International Academy of Pelvic Surgery (IAPS).
Dit artikel, met bijbehorende videobeelden, wordt gepresenteerd met de steun van de International Academy of Pelvic Surgery.
Het concept van het gebruik van de uterosacrale ligamenten om de vaginale manchet te ondersteunen en een enterocele te corrigeren is niet nieuw: Reeds in 1957 beschreef Milton McCall wat bekend werd als de McCall culdoplastie, waarbij hechtingen de uterosacrale ligamenten in het achterste vaginale gewelf integreerden om de cul-de-sac uit te wissen en de vaginale apex op te hangen of te ondersteunen op het moment van vaginale hysterectomie.1
Later, in de jaren negentig, promootte Richardson het concept dat, bij patiënten die bekkenorgaanverzakkingen hebben, de uterosacrale ligamenten niet verzwakt raken, in plaats daarvan breken ze op specifieke punten.
Shull en collega’s namen dit idee over en beschreven hoe het gebruik van de uterosacrale ligamenten ter ondersteuning van de vaginale manchet vaginaal kan worden uitgevoerd door bilateraal hechtingen door de uterosacrale ligamenten aan te brengen ter hoogte van de zitbeenkolom.2
Sinds Shull deze procedure beschreef, hebben talrijke gepubliceerde studies resultaten aangetoond die vergelijkbaar zijn met andere vaginale ophangingsprocedures, zoals sacrospinous ligament suspension.3-5
Mogelijke voordelen van een hoge uterosacrale vaginale vaginale ophanging zijn dat:
- het biedt goede apicale ondersteuning zonder de vaginale as significant te vervormen, waardoor het toepasbaar is op alle soorten vaginale prolaps
- intraperitoneale passage van hechtingen kan een stuk schoner en eenvoudiger zijn dan het passeren van hechtingen, of ankers, door retroperitoneale structuren, zoals het sacrospineuze ligament (FIGUUR 1).
FIGUUR 1 Plaats van intraperitoneale hechtingen tijdens uterosacrale suspensie
Doorsnede van de bekkenbodem toont waar hechtingen worden geplaatst als onderdeel van McCall culdoplastie (1), traditionele uterosacrale suspensie (2), en gewijzigde hoge uterosacrale suspensie (3). Opmerking: Bij een hoge uterosacrale ophanging kan het nodig zijn de hechtdraad door het sacrospinous ligament-coccygeus (SSL-C) spiercomplex (ovaal met streepjes) te leiden omdat een segment van het uterosacrale ligament in die structuur insereert.
Een nadeel van de procedure is dat het uterosacrale ligament soms in de nabijheid van de urineleider ligt. Studies hebben aangetoond dat de urineleider kan worden geknikt wanneer de hechtingen bij deze ingreep te ver lateraal worden doorgevoerd.2-5
Hoge uterosacrale ophanging is al 11 jaar onze voorkeursoperatie voor patiënten met een bekkenorgaanverzakking waarbij het peritoneum toegankelijk is (zie “Hoe deze ingreep zich bij ons heeft ontwikkeld”). In dit artikel geven wij een stapsgewijze beschrijving van de procedure. Vier begeleidende video’s die deze stappen verder verduidelijken worden hier in de tekst op de juiste plaatsen vermeld. (Bijvoorbeeld, Video # 1, onmiddellijk hieronder, zet de weg voor de stap-voor-stap bespreking door de relevante bekkenanatomie te bespreken.
- Toen we voor het eerst een hoge uterosacrale vaginale vault suspension uitvoerden, zoals beschreven door Shull en collega’s,1 mobiliseerden we de vaginale muscularis van het epitheel en hingen we het epitheel en de muscularis afzonderlijk op, waarbij we ervoor zorgden dat de hechtingen door de anterieure en posterieure vaginale wanden werden gehaald.
- In het begin dachten wij dat een grote cul-de-sac in de middellijn moest worden uitgewist met interne hechtingen van het McCall-type die apart en gescheiden waren van de uterosacrale ophangingshechtingen. Wij doen dit niet meer routinematig omdat wij van mening zijn dat de talrijke hechtingen die door de volledige dikte van de vaginale achterwand, inclusief het buikvlies, worden aangebracht, de enterocele effectief uitwissen en de incidentie van recidiverende enterocele en hoge rectocele beperken.
- Wij zijn ons ervan bewust geworden dat hechtingen die mediaal en cephalad van de wervelkolom worden aangebracht, vaak door een deel van het coccygeusspier-sacrospinous ligament complex worden aangebracht. Soms kan een klein venster in het peritoneum worden gemaakt dat directe toegang tot dit complex geeft (FIGUUR 1; FIGUUR 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Details van de procedure
1. Enter the peritoneum
Wij zijn van mening dat, ook al zijn er extraperitoneale uterosacrale ophangingsprocedures beschreven, de pertinente anatomische structuren (nogmaals, zie Video #1) niet gemakkelijk te identificeren zijn tenzij de ophanging intraperitoneaal wordt uitgevoerd. Het binnendringen van het peritoneum is uiteraard geen probleem als de patiënt een vaginale hysterectomie ondergaat. Als de patiënt echter een posthysterectomische prolaps heeft, moet u een enterocele kunnen isoleren en het peritoneum kunnen binnendringen (volg FIGUUR 2, beginnend hier en via de volgende stappen van de procedure).
FIGUUR 2 Stap voor stap: Ophanging van het hoge uterosacrale vaginale vaginale gewelf