- Anatomía pélvica de la suspensión de la cúpula vaginal intraperitoneal alta
- Anatomía del ligamento uterosacro
- Suspensión uterosacral alta (procidencia uterina completa)
- Suspensión uterosacral alta (post-prolapso de la cúpula vaginal por histerectomía)
Estos vídeos fueron seleccionados por Mickey Karram, MD, y Christine Vaccaro, DO, y se presentan por cortesía de la Academia Internacional de Cirugía Pélvica (IAPS).
Este artículo, con las secuencias de vídeo que lo acompañan, se presenta con el apoyo de la Academia Internacional de Cirugía Pélvica.
El concepto de utilizar los ligamentos uterosacros para sostener el manguito vaginal y corregir un enterocele no es nada nuevo: ya en 1957, Milton McCall describió lo que se conoció como la culdoplastia de McCall, en la que las suturas incorporaban los ligamentos uterosacros en la cúpula vaginal posterior para obliterar el cul-de-sac y suspender o sostener el ápice vaginal en el momento de la histerectomía vaginal.1
Más tarde, en la década de 1990, Richardson promovió el concepto de que, en pacientes que tienen prolapso de órganos pélvicos, los ligamentos uterosacros no se atenúan, sino que se rompen en puntos específicos.
Shull y sus colegas tomaron esta idea y describieron cómo la utilización de los ligamentos uterosacros para sostener el manguito vaginal puede realizarse por vía vaginal, pasando suturas bilateralmente a través de los ligamentos uterosacros cerca del nivel de la columna isquiática.2
Desde que Shull describió este procedimiento, numerosos estudios publicados han demostrado resultados similares a otros procedimientos de suspensión vaginal, como la suspensión del ligamento sacroespinoso.3-5
Las ventajas potenciales de una suspensión de la cúpula vaginal uterosacra alta son que:
- proporciona un buen soporte apical sin distorsionar significativamente el eje vaginal, lo que la hace aplicable a todos los tipos de prolapso vaginal
- el paso intraperitoneal de las suturas puede ser mucho más limpio y sencillo que el paso de suturas, o anclajes, a través de estructuras retroperitoneales, como el ligamento sacroespinoso (FIGURA 1).
FIGURA 1 Localización de las suturas intraperitoneales durante la suspensión uterosacra
Un corte transversal del suelo pélvico muestra dónde se colocan las suturas como parte de la culdoplastia de McCall (1), la suspensión uterosacra tradicional (2) y la suspensión uterosacra alta modificada (3). Nota: La suspensión uterosacra alta puede implicar el paso de la sutura a través del complejo muscular ligamento sacroespinoso-coccígeo (óvalo punteado) porque un segmento del ligamento uterosacro se inserta en esa estructura.
Una desventaja del procedimiento es que el ligamento uterosacro puede, a veces, estar muy cerca del uréter. Los estudios han demostrado que el uréter puede doblarse cuando las suturas de este procedimiento se pasan demasiado lejos lateralmente.2-5
La suspensión uterosacra alta ha sido nuestra operación de elección durante 11 años para pacientes que tienen prolapso de órganos pélvicos en los que el peritoneo es accesible (véase «Cómo evolucionó este procedimiento en nuestras manos»). En este artículo, ofrecemos una descripción paso a paso del procedimiento. (Por ejemplo, el vídeo nº 1, que aparece a continuación, prepara el terreno para la discusión paso a paso mediante la revisión de la anatomía pélvica pertinente).)
- Cuando realizamos por primera vez la suspensión de la cúpula vaginal uterosacra alta, tal como la describen Shull y sus colegas,1 movilizamos la muscularis vaginal fuera del epitelio y suspendimos el epitelio y la muscularis por separado, asegurándonos de que las suturas pasaran a través de las paredes vaginales anterior y posterior.
- Al principio, pensábamos que era necesario obliterar un gran cul-de-sac en la línea media con puntos de sutura internos de tipo McCall, separados y distintos de las suturas de suspensión uterosacra. Ya no lo hacemos de forma rutinaria porque creemos que las numerosas suturas que se pasan a través de todo el grosor de la pared vaginal posterior, incluido el peritoneo, obliteran eficazmente el enterocele y mantienen baja la incidencia de enterocele recurrente y rectocele alto.
- Nos hemos dado cuenta de que las suturas colocadas medial y cefálicamente a la espina isquiática se pasan a menudo a través de una parte del complejo músculo coccígeo-ligamento sacroespinoso. A veces, se puede hacer una pequeña ventana en el peritoneo que proporciona acceso directo a este complejo (FIGURA 1; FIGURA 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Un enfoque transvaginal para la reparación de los sitios apicales y otros sitios asociados de prolapso de órganos pélvicos con ligamentos uterosacros. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Detalles del procedimiento
1. Entrar en el peritoneo
En nuestra opinión, aunque se han descrito procedimientos de suspensión uterosacra extraperitoneal, las estructuras anatómicas pertinentes (de nuevo, véase el vídeo nº 1) no son fácilmente identificables a menos que la suspensión se realice por vía intraperitoneal. La entrada en el peritoneo no es, obviamente, una preocupación si la paciente se somete a una histerectomía vaginal. Sin embargo, si la paciente tiene un prolapso después de la histerectomía, debe ser capaz de aislar un enterocele y entrar en el peritoneo (siga la FIGURA 2, comenzando aquí y a través de los pasos posteriores del procedimiento).
FIGURA 2 Paso a paso: Suspensión de la cúpula vaginal uterosacra alta