- Pelvian anatomi av hög intraperitoneal vaginal valv suspension
- Anatomi av det uterosakrala ligamentet
- Hög uterosakral suspension (komplett uterus procidentia)
- Hög uterosakral suspension (post-hysterektomi vaginal valvprolaps)
Dessa videor har valts ut av Mickey Karram, MD, och Christine Vaccaro, DO, och presenteras med tillstånd av International Academy of Pelvic Surgery (IAPS).
Denna artikel, med tillhörande videofilmer, presenteras med stöd av International Academy of Pelvic Surgery.
Konceptet att använda de uterosakrala ligamenten för att stödja den vaginala manschetten och korrigera en enterocele är inte nytt: Redan 1957 beskrev Milton McCall vad som blev känt som McCall culdoplasty, där suturer införlivade de uterosakrala ligamenten i det bakre vaginala valvet för att utplåna cul-de-sac och upphöra med eller stödja den vaginala apexen vid tidpunkten för vaginal hysterektomi.1
Senare, på 1990-talet, förespråkade Richardson konceptet att hos patienter med bäckenorganprolaps blir de uterosakrala ligamenten inte försvagade, utan de går sönder på specifika punkter.
Shull och kollegor tog till sig denna idé och beskrev hur utnyttjandet av de uterosakrala ligamenten för att stödja den vaginala manschetten kan utföras vaginalt genom att suturerna förs bilateralt genom de uterosakrala ligamenten nära nivån för ischialryggen.2
Sedan Shull beskrev detta förfarande har ett flertal publicerade studier visat resultat som liknar andra vaginala upphängningsförfaranden, t.ex. upphängning av sacrospinösa ligament.3-5
Potentiella fördelar med en hög uterosakral vaginal valvupphängning är att:
- Det ger ett bra apikalt stöd utan att förvränga den vaginala axeln nämnvärt, vilket gör det tillämpligt på alla typer av vaginal prolaps
- Intraperitoneal passage av suturer kan vara mycket renare och enklare än att passera suturer, eller förankringar, genom retroperitoneala strukturer, t.ex. det sacrospinösa ligamentet (FIGUR 1).
FIGUR 1 Lokalisering av intraperitoneala suturer vid uterosakral suspension
Tvärsnitt av bäckenbotten visar var suturer placeras som en del av McCall culdoplasty (1), traditionell uterosakral suspension (2) och modifierad hög uterosakral suspension (3). Observera: Hög uterosakral suspension kan innebära att suturen måste föras genom muskelkomplexet sacrospinous ligament-coccygeus (SSL-C) (streckad oval) eftersom ett segment av det uterosakrala ligamentet går in i den strukturen.
En nackdel med ingreppet är att det uterosakrala ligamentet ibland kan ligga i nära anslutning till urinledaren. Studier har visat att urinledaren kan bli knuten när suturer vid detta ingrepp förs för långt lateralt.2-5
Hög uterosakral suspension har varit vår operation i 11 år för patienter med bäckenorganprolaps där bukhinnan är åtkomlig (se ”Hur detta ingrepp utvecklades i våra händer”). I den här artikeln ger vi en stegvis beskrivning av ingreppet. Fyra medföljande videofilmer som ytterligare belyser dessa steg anges i texten här på lämpliga ställen (till exempel, i video nr 1, omedelbart nedan, läggs grunden för den stegvisa diskussionen genom en genomgång av relevant bäckenanatomi).)
- När vi först utförde hög uterosakral vaginal valvupphängning enligt beskrivningen av Shull och kollegor,1 mobiliserade vi vaginal muskulatur från epitelet och hängde upp epitelet och muskulaturen separat, och försäkrade oss om att suturerna fördes genom de främre och bakre vaginalväggarna.
- Inledningsvis trodde vi att en stor cul-de-sac behövde utplånas i mittlinjen med interna stygn av McCall-typ som var separata och åtskilda från de uterosakrala upphängningssuturerna. Vi gör inte längre detta rutinmässigt eftersom vi anser att de många suturer som förs genom den bakre vaginalväggens hela tjocklek, inklusive peritoneum, effektivt utplånar enterocelen och håller nere förekomsten av återkommande enterocele och hög rektocele.
- Vi har kommit till insikt om att suturer som placeras mediala och cefalad till ischiasryggen ofta förs genom en del av komplexet av coccygeusmuskel- och sacrospinösa ligament. Ibland kan ett litet fönster göras i peritoneum som ger direkt tillgång till detta komplex (FIGUR 1; FIGUR 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Ett transvaginalt tillvägagångssätt för reparation av apikala och andra associerade platser av bäckenorganprolaps med uterosakrala ligament. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Detaljer om förfarandet
1. Gå in i peritoneum
Vi anser att även om extraperitoneala uterosakrala suspensionsprocedurer har beskrivits, är de relevanta anatomiska strukturerna (återigen, se video nr 1) inte lätta att identifiera om inte suspensionen genomförs intraperitonealt. Att gå in i peritoneum är naturligtvis inget problem om patienten genomgår vaginal hysterektomi. Om patienten har prolaps efter hysterektomi måste du dock kunna isolera en enterocele och gå in i peritoneum (följ FIGUR 2, med början här och genom de efterföljande stegen i förfarandet).
FIGUR 2 Steg för steg: Upphängning av högt uterosakralt vaginalt valv