För några år sedan sammankallade National Academy of Medicine en panel med sexton ledande medicinska experter för att analysera den vetenskapliga litteraturen om cannabis. Den rapport de utarbetade, som kom ut i januari 2017, omfattar fyrahundrasextioåtta sidor. Den innehåller inga bomber eller överraskningar, vilket kanske förklarar varför den i stort sett gick obemärkt förbi. Den konstaterade helt enkelt, om och om igen, att en drog som nordamerikaner har blivit entusiastiska över förblir ett mysterium.
Till exempel antas rökning av hasch allmänt minska illamåendet i samband med kemoterapi. Men, påpekade panelen, ”det finns inga randomiserade studier av god kvalitet som undersöker detta alternativ”. Vi har bevis för marijuana som behandling av smärta, men ”mycket lite är känt om effekten, dosen, administreringsvägarna eller biverkningarna av allmänt använda och kommersiellt tillgängliga cannabisprodukter i USA”. Varningarna fortsätter. Är det bra mot epilepsi? ”Otillräckliga bevis.” Tourettes syndrom? Begränsade bevis. A.L.S., Huntington och Parkinson? Otillräckliga bevis. Irritabelt tarmsyndrom? Otillräckliga bevis. Demens och glaukom? Förmodligen inte. Ångest? Kanske. Depression? Troligen inte.
Sedan kommer kapitlen 5 till 13, rapportens hjärta, som handlar om marijuanas potentiella risker. Osäkerhetens dis av osäkerhet fortsätter. Ökar användningen av cannabis sannolikheten för dödliga bilolyckor? Ja. Med hur mycket? Oklart. Påverkar det motivation och kognition? Svårt att säga, men troligen. Påverkar det anställningsmöjligheterna? Troligen. Kommer det att försämra den akademiska prestationen? Begränsade bevis. Detta fortsätter i flera sidor.
Vi behöver ordentliga studier, konstaterade panelen, om hälsoeffekterna av cannabis på barn och tonåringar, gravida kvinnor och ammande mödrar, ”äldre befolkningsgrupper” och ”tunga cannabismänniskor”, med andra ord på alla utom universitetsstudenten som röker en joint en gång i månaden. Panelen efterlyste också undersökningar av ”de farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaperna hos cannabis, leveranssätt, olika koncentrationer, i olika populationer, inklusive dos-responsförhållandena för cannabis och THC eller andra cannabinoider”.
Att ta reda på ”dos-responsförhållandet” för en ny substans är något som ett läkemedelsföretag gör redan från början av försöken med människor, när det förbereder en ansökan om ett nytt läkemedel för F.D.A. För lite av ett kraftfullt läkemedel betyder att det inte kommer att fungera. För mycket betyder att det kan göra mer skada än nytta. Mängden aktiv substans i ett piller och den metaboliska väg som substansen tar efter att den har kommit in i kroppen – detta är saker som läkemedelstillverkare noggrant kommer att ha kartlagt innan produkten kommer ut på marknaden, med en traktorvagn full av stöddokumentation. Med marijuana väntar vi tydligen fortfarande på denna information. Det är svårt att studera ett ämne som fram till helt nyligen har varit nästan allmänt olagligt. Och de få studier vi har gjordes mestadels på nittio- och nittiotalet, när cannabis inte var alls lika potent som det är nu. På grund av den senaste utvecklingen inom växtförädling och odlingsteknik har den typiska koncentrationen av THC, den psykoaktiva beståndsdelen i marijuana, gått från låga ensiffriga tal till mer än tjugo procent – från en klunk öl till en tequila-shot. Röker användarna mindre för att kompensera för drogens nya styrka? Eller blir de helt enkelt mer stenade, snabbare? Är cannabis med hög potens ett större problem för yngre användare eller för äldre? För vissa droger är dos-respons-kurvan linjär: dubbla doser ger dubbla effekter. För andra droger är den icke-linjär: en dubbel dos kan öka effekten tio gånger, eller knappt alls. Vad stämmer för cannabis? Det spelar naturligtvis också roll hur cannabis konsumeras. Det kan rökas, förångas, ätas eller appliceras på huden. Hur påverkas absorptionsmönstret?
I maj förra året, inte långt innan Kanada legaliserade fritidsbruk av marijuana, vittnade Beau Kilmer, en expert på narkotikapolitik vid RAND Corporation, inför det kanadensiska parlamentet. Han varnade för att det snabbast växande segmentet av den lagliga marknaden i delstaten Washington var extrakt för inhalation, och att den genomsnittliga THC-koncentrationen för dessa produkter var mer än sextiofem procent. ”Vi vet lite om hälsokonsekvenserna – risker och fördelar – av många av de cannabisprodukter som sannolikt kommer att säljas på icke-medicinska marknader”, sade han. Vi visste inte heller hur produkter med högre potens skulle påverka THC-konsumtionen.
När det gäller cannabis är det bästa scenariot att vi kommer att klara oss igenom, lära oss mer om dess verkliga effekter allteftersom och anpassa oss vid behov – på samma sätt som t.ex. den en gång så utomordentligt dödliga innovationen bilismen gradvis har tämjts under historiens lopp. För dem som är nyfikna på det värsta scenariot har Alex Berenson skrivit ett kort manifest, ”Tell Your Children: Berenson börjar sin bok med en redogörelse för ett samtal som han hade med sin fru, en psykiater som specialiserat sig på att behandla psykiskt sjuka brottslingar. De diskuterade ett av de många dystra fall som passerar över hennes skrivbord – ”den vanliga skräckhistorien, någon som hade skurit upp sin mormor eller satt eld på sin lägenhet”. Då sa hans fru något i stil med: ”Naturligtvis var han hög, han har rökt gräs hela sitt liv.”
Självklart? Jag sa. Ja, alla röker. Ja… andra saker också, eller hur? Ibland. Men alla röker.
Berenson var tidigare undersökande reporter för Times, där han bland annat bevakade hälsovård och läkemedelsindustrin. Sedan lämnade han tidningen för att skriva en populär serie thrillers. Vid tiden för samtalet med sin fru hade han den typiska lekmannens syn på cannabis, nämligen att det i stort sett är godartat. Hans frus anmärkning gjorde honom orolig, och han började utbilda sig själv. Berenson begränsas av samma problem som National Academy of Medicine stod inför – att när det gäller marijuana vet vi egentligen inte särskilt mycket. Men han har en reporters ihärdighet, en romanförfattares fantasi och en outsider som är duktig på att ställa ohövliga frågor. Resultatet är oroande.
Den första av Berensons frågor gäller det som länge har varit den mest oroande punkten om cannabis: dess koppling till psykisk sjukdom. Många människor med allvarliga psykiatriska sjukdomar röker mycket hasch. Marijuanalobbyn svarar vanligtvis på detta faktum genom att säga att haschrökning är ett svar på psykisk sjukdom, inte orsaken till den – att människor med psykiatriska problem använder marijuana för att självmedicinera. Detta är bara delvis sant. I vissa fall verkar tungt cannabisbruk faktiskt orsaka psykisk sjukdom. Som panelen i National Academy förklarade i en av sina få entydiga slutsatser: ”Cannabisanvändning ökar sannolikt risken för att utveckla schizofreni och andra psykoser; ju högre användning, desto större risk.”
Berenson anser att vi är alldeles för optimistiska när det gäller denna koppling. Han undrar hur stor risken är och vad som kan ligga bakom den. I ett av de mest fascinerande avsnitten i ”Tell Your Children” sätter han sig ner med Erik Messamore, en psykiater som specialiserat sig på neurofarmakologi och behandling av schizofreni. Messamore rapporterar att efter den senaste tidens ökning av marijuanaanvändningen i USA (den har nästan fördubblats under de senaste två decennierna, inte nödvändigtvis som ett resultat av rättsliga reformer) har han börjat träffa en ny typ av patienter: äldre, och inte från de marginaliserade samhällen som hans patienter vanligtvis kommer ifrån. Dessa är annars stabila yrkesverksamma personer från medelklassen. Berenson skriver: ”Ett överraskande antal av dem verkade ha använt endast cannabis och inga andra droger före sina avbrott. Den sjukdom de hade utvecklat såg ut som schizofreni, men den hade utvecklats senare – och deras prognos verkade vara sämre. Deras vanföreställningar och paranoia svarade knappast på antipsykotika.”
Messamore teoretiserar att THC kan störa hjärnans antiinflammatoriska mekanismer, vilket leder till skador på nervceller och blodkärl. Är detta orsaken, undrar Berenson, till den ökande förekomsten av schizofreni i den utvecklade världen, där cannabisanvändningen också har ökat? I de norra delarna av Finland har förekomsten av sjukdomen nästan fördubblats sedan 1993. I Danmark har fallen ökat med 25 procent sedan 2000. I USA har sjukhusens akutmottagningar sett en femtioprocentig ökning av antalet inskrivningar för schizofreni sedan 2006. Om man inkluderar fall där schizofreni var en sekundär diagnos har de årliga inskrivningarna under det senaste decenniet ökat från 1,26 miljoner till 2,1 miljoner.
Berensons andra fråga härrör från den första. De vanföreställningar och den paranoia som ofta följer med psykoser kan ibland utlösa våldsamt beteende. Om cannabis är inblandat i en ökning av psykoser, bör vi då förvänta oss att den ökade användningen av marijuana åtföljs av en ökning av våldsbrott, vilket Berensons fru föreslog? Återigen finns det inget slutgiltigt svar, så Berenson har samlat in små bitar av bevis. I en artikel från 2013 i Journal of Interpersonal Violence tittade forskarna till exempel på resultaten av en undersökning av mer än tolv tusen amerikanska gymnasieelever. Författarna antog att alkoholanvändning bland eleverna skulle vara en förutsägelse för våldsamt beteende, och att marijuanabruk skulle förutsäga motsatsen. I själva verket var det tre gånger vanligare att de som endast använde marijuana var fysiskt aggressiva än de som inte använde marijuana; de som endast använde alkohol var 2,7 gånger vanligare att vara aggressiva. Observationsstudier som dessa fastställer inte orsakssamband. Men de inbjuder till den typ av forskning som skulle kunna göra det.