Med eller utan fiberoptisk hjälp är nasal intubation fortfarande en värdefull teknik i vissa akuta luftvägssituationer, trots att den generellt sett minskar i användning. Den är bäst hos patienter som inte är kritiskt hypoxiska och där det finns uppenbar oral patologi som gör intubation och ventilation genom munnen problematisk.
När munnen är otillgänglig kan nasal intubation vara en värdefull teknik för att få en akut luftväg.
Med eller utan fiberoptisk hjälp förblir nasal intubation en värdefull teknik i vissa akuta luftvägssituationer, trots att den generellt sett minskar i användning. Den är bäst hos patienter som inte är kritiskt hypoxiska och där det finns uppenbar oral patologi som gör intubation och ventilation genom munnen problematisk. I dessa situationer, när munnen är otillgänglig, måste vaken intubation ske genom näsan eller genom halsen. Som exempel kan nämnas svårt angioödem i tungan och mekaniska hinder för munöppning på grund av fixering av mandibula eller annan oral patologi. Jag har också använt tekniken hos patienter med fast nackkontraktur och begränsad munöppning. I situationer med inneboende laryngo-trakeal patologi (t.ex. tumör etc.) bör nasal intubation endast utföras med fiberoptisk hjälp.
Införandet är relativt kontraindicerat hos patienter som är koagulopatiska på grund av risken för blödning, och svårare vid dålig luftexkursion (astma, KOL etc.). Om det finns uppenbara störningar i mellanansiktet, nasofarynx eller munslemhinnan bör den nasala vägen inte användas.
Översikt över tekniken för nasal intubation
Författarens rekommenderade teknik är följande:
1) Bedövningsspray i nare (5-10cc 4 % aktuellt lidokain med oxymetazolin eller neosynefrin, antingen via engångsflaska för en patient eller via engångsspraypumpföratomiserare eller -spruta.
2) Sätt in nasal trumpet smord med 2 % lidokaingelé.
3) Spraya bedövningsspray genom trumpet och ta bort trumpet.
4) Sätt in ”trigger”-trakealtuben till cirka 14-16 cm och håll den proximala änden av tuben riktad mot patientens kontralaterala bröstvårta (detta hjälper till att rikta spetsen av tuben mot mittlinjen). Höga andningsljud ska kunna höras genom tuben. Detta verifierar placeringen ovanför larynxintaget.
5) Spraya bedövningsmedel en gång genom tuben igen. Patienten kommer att hosta och boka.
6) För trakealtuben genom strängarna under inandningen.
7) Bekräfta placeringen, sedera och administrera muskelavslappnande medel vid behov.
Den övergripande sekvensen är STSTS: Spray, Trumpet, Spray, Tube, Spray.
Topikalisering och farmakologiska tillägg
Och även om aktuellt kokain fungerar effektivt som vasokonstriktor och aktuellt bedövningsmedel, lika effektiv är en kombination av 4 % aktuellt lidokain (flytande lösning) och oxymetazolin eller fenylefrin. Oxymetazolin (Afrin) eller fenylefrin (Neosynephrine) finns i små plastflaskor som är lämpliga för användning av en enda patient. Lidokainlösningen (5-10cc av 4 %) kan tillsättas i sprayflaskan antingen genom att ta av locket eller genom att injicera lösningen genom sprayspetsens hål med en smal nål. Överdriven användning av 10 % lidokainspray har förknippats med lidokaintoxicitet och kräkningar. Sprayen med 10 % är inte längre tillgänglig i USA. I en nyligen genomförd studie konstaterades att upp till toxiska nivåer av lidokain inte förekom även vid användning av upp till 30 eller 40 cc 4 % lidokain, men detta gällde överviktiga patienter, och dessa volymer behövs inte. Enligt författarens erfarenhet är 10 cc 4 % eller 20 cc 2 % mer än tillräckligt. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) tillverkar en spraypump med engångsfördelare samt böjbara sprayslangar och sprutor som är användbara för bedövning av den bakre delen av farynx . Ett alternativt sätt att söva munnen, struphuvudet och luftstrupen är att använda en ekollonförnimmare med 2 % eller 4 % lidokain.
Den korrekta topikaliseringen är viktig inte bara för patientens komfort utan också för att säkerställa en korrekt placering. Utan korrekt topikalisering kommer patienten att kräkas, hosta och svälja tuben, vilket förhindrar att den går in i luftstrupen.
Medveten sedering inför intubering, med en kombination av fentanyl och midazolam, kan vara lämplig och förbättra patientens komfort, beroende på situationen. Hos patienten som är alltför upprörd för att tillåta ingreppet fungerar små alikvenser av ketamin (10 mg IV, upprepat upp till 40-50 mg totalt, även om mer kan ges vid behov) med midazolam magiskt bra för att underlätta ingreppet.
För att minimera risken för hypoxi ska syre tillföras med hjälp av en nasalkanyl genom den kontralaterala naren eller genom munnen.
Insättning av näsans trumpet
Näsans trumpets fasad ska vara orienterad mot turbinaterna (lateralt), så att den främre kanten rör sig längs septum och inte slår i turbinaterna. Septum är medial och turbinaterna laterala. En trumpet som sätts in på vänster sida kan följa sin krökning in i näsan (krökningen vänd nedåt), medan insättning på höger sida bör börja med trumpetens krökning upp och ner (krökningen vänds initialt uppåt). Golvet i nasofarynx är rakt bakåt (dvs. 90 grader i förhållande till ansiktet, inte uppåt) . Trumpeten tillför ytterligare anestesi till den bakre delen av farynx och hypofarynx, är mycket mjukare än trakealtuben och visar en patenterad väg mot struphuvudet. Om trumpeten inte passerar lätt ska den andra sidan användas. Ett lätt tryck, med trumpetens främre kant nedåt och mot septum, är det bästa sättet att slutföra placeringen. Användning av trumpeter med ökande diameter vidgar inte näsborren och leder bara till ökad blödning. Trumpeten ska vara helt framskjuten och hållas på plats i en minut.
Denna behandling med nässpray och gummitrumpet bedövas inte struphuvudet, så upprepad sprutning av anestesilösningen genom trumpeten rekommenderas. Detta kommer att få patienten att boka och hosta, vilket i sin tur sprider bedövningsmedlet över och under stämbanden. När lösningen har sprutats genom trumpeten kan den avlägsnas.
Insättning och passage av näsröret
Trakealtuben (så stor som tolereras, helst minst 7 mm ID), smord med en liten mängd vattenlösligt gelé, ska placeras i näsborren likt trumpeten, på ett sätt som förhindrar att den främre kanten slår mot turbinaten. Vid smörjning av själva trakealtuben bör man inte använda lidokaingelé, eftersom FDA har varnat för att det torkar ut och orsakar obstruktion av trakealtuben. När trakealtuben förs in i näsborren, med tubens krökning nedåt, är fasan på en standardtub vänd åt vänster. Följaktligen följer tubens införande i patientens vänstra näsborrhåla tubens krökning, och tubens främre kant kommer att passera korrekt längs med septum. Om höger näsborre används ska tuben inledningsvis föras in med krökningen upp och ner (krökningen vänd uppåt) tills nasofarynx passeras (cirka 3-4 tum), varefter tuben kan vridas tillbaka med krökningen i standardriktningen. Banan för en nasalt placerad trakealtub måste göra två främre avböjningar, först vända nedåt från nasofarynx och sedan komma
från det bakre farynxet in i struphuvudet. På grund av dessa avböjningar föredrar författaren att använda en triggertub eller en tub med riktad spets (tillverkad under varumärkena ”Endotrol” av Nellcor, Pleasanton CA och även ”Easycurve Articulating” tub av Parker Medical, Englewood CO). Parker har en andra fördel jämfört med andra tuber förutom den mjukare durometern och utlösaren, nämligen att tubernas symmetriska skidspetsfas minimerar trauma mot näsborrarna och gör det enklare att föra in dem i nasofarynx.
Ett annat användbart hjälpmedel för nasal intubation är en Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), som fästs vid basen av trakealtuben . Denna lilla plastpipa accentuerar ljudet av luftrörelsen genom tuben. Man måste dock vara försiktig så att BAAM-flöjten inte fästs för hårt vid trakealtubens 15 mm-kontakt, eftersom den kommer att behöva kopplas bort efter tubens passage.
Om trakealtuben efter trumpetplacering och utdragning inte lätt gör böjningen från nasofarynx till farynx, bör ett försiktigt stadigt tryck appliceras, riktat något medialt (med uppehåll på septum), med den proximala delen av tuben hållen upprätt (se till att spetsen är på väg längs golvet i nasofarynx, vinkelrätt mot ansiktet). När tuben avancerar längre fram mot struphuvudet ska trakealtubens bakre ände vara orienterad mot patientens kontralaterala bröstvårta. Detta hjälper till att styra spetsen mot mittlinjen, annars kommer tubens spets att fastna i den ipsilaterala piriforma fördjupningen.
På cirka 14-16 centimeters djup, vilket framgår av trakealtubens markeringar, ska det finnas en högljudd luftrörelse genom tuben. Anestesilösning genom tuben vid denna punkt tillför ytterligare larynxbedövning och framkallar hosta. När patienten andas in sker passagen genom stämbanden och in i struphuvudet snabbt. En lyckad trakealpassage framkallar larynxreflexer (hosta), förlust av fonation och luftrörelse genom tuben. Om det inte redan är gjort kan det bli nödvändigt att hålla fast patientens armar eftersom tubens passage kan framkalla armrörelser, huvudvridning och andra försök att avlägsna tuben. Tuben ska hållas försiktigt på plats och sedan fästas med tejp, med tubens markeringar vid 26 cm vid näsborren för kvinnor och 28 cm för män.
Om tuben upprepade gånger kommer in i matstrupen kan justering av huvudets positionering, vridning av tuben eller larynxmanipulation hjälpa till att styra tuben framåt in i luftstrupen.
Det bästa sättet att styra tubens spets framåt in i trakea är att utföra ingreppet med en triggertub i början. Genom att dra försiktigt i plastutlösaren styrs spetsen framåt. Användning av denna tub förbättrar markant den framgångsrika första passet vid nasal intubation. Att dra i avtryckaren ska göras försiktigt. Överdriven kraft hindrar framryckning och gör att tubens spets går in i vallecula eller fastnar i trakealringarna.
Dr Levitan undervisar i akutmedicin vid Jefferson Medical College och vid University of Maryland och hjälper till att leda en månatlig kurs i luftvägshantering med hjälp av specialpreparerade kadaver: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway