- Beckenanatomie der hohen intraperitonealen vaginalen Gewölbesuspension
- Anatomie des uterosakralen Bandes
- Hohe uterosakrale Suspension (vollständige Uterusprocidentia)
- Hohe uterosakrale Suspension (post-Hysterektomie-Scheidengewölbevorfall)
Diese Videos wurden von Mickey Karram, MD, und Christine Vaccaro, DO, ausgewählt und mit freundlicher Genehmigung der International Academy of Pelvic Surgery (IAPS) präsentiert.
Dieser Artikel mit begleitendem Videomaterial wird mit Unterstützung der International Academy of Pelvic Surgery präsentiert.
Das Konzept, die uterosakralen Bänder zur Stützung der Vaginalmanschette und zur Korrektur einer Enterozele zu verwenden, ist nicht neu: Bereits 1957 beschrieb Milton McCall die sogenannte McCall-Culdoplastik, bei der die uterosakralen Bänder durch Nähte in das hintere Vaginalgewölbe eingebracht wurden, um den Cul-de-Sac zu veröden und die Vaginalspitze zum Zeitpunkt der vaginalen Hysterektomie aufzuhängen oder zu stützen.1
Später, in den 1990er Jahren, vertrat Richardson das Konzept, dass die uterosakralen Bänder bei Patientinnen mit einem Beckenorganprolaps nicht geschwächt werden, sondern an bestimmten Stellen reißen.
Shull und Kollegen griffen diese Idee auf und beschrieben, wie die Nutzung der uterosakralen Bänder zur Stützung der Vaginalmanschette vaginal durchgeführt werden kann, indem beidseitig Nähte durch die uterosakralen Bänder in der Nähe der Sitzbeinhöcker geführt werden.2
Seit Shull dieses Verfahren beschrieben hat, haben zahlreiche veröffentlichte Studien ähnliche Ergebnisse wie bei anderen vaginalen Suspensionsverfahren, z. B. der Suspension des Sakrospinalbandes, gezeigt.3-5
Potenzielle Vorteile einer hohen uterosakralen vaginalen Aufhängung sind, dass:
- Sie bietet eine gute apikale Unterstützung, ohne die Vaginalachse signifikant zu verzerren, was sie für alle Arten von Vaginalprolaps anwendbar macht
- Die intraperitoneale Passage von Nähten kann viel sauberer und einfacher sein als die Passage von Nähten oder Ankern durch retroperitoneale Strukturen, wie z. B. das Kreuzbeinband (ABBILDUNG 1).
ABBILD 1 Lokalisierung der intraperitonealen Nähte bei der uterosakralen Suspension
Der Querschnitt durch den Beckenboden zeigt, wo die Nähte im Rahmen der McCall-Culdoplastik (1), der traditionellen uterosakralen Suspension (2) und der modifizierten hohen uterosakralen Suspension (3) platziert werden. Hinweis: Bei der hohen uterosakralen Aufhängung kann die Naht durch den Muskelkomplex Sacrospinous Ligamento-Cocygeus (SSL-C) (gestricheltes Oval) geführt werden, da ein Segment des Ligamentum uterosacrum in diese Struktur eindringt.
Ein Nachteil des Verfahrens ist, dass das Ligamentum uterosacrum manchmal in unmittelbarer Nähe des Harnleiters liegen kann. Studien haben gezeigt, dass der Harnleiter geknickt werden kann, wenn die Nähte bei diesem Verfahren zu weit seitlich verlegt werden.2-5
Die hohe uterosakrale Suspension ist seit 11 Jahren unsere bevorzugte Operation für Patientinnen mit Beckenorganprolaps, bei denen das Bauchfell zugänglich ist (siehe „Wie sich dieses Verfahren in unseren Händen entwickelte“). In diesem Artikel beschreiben wir das Verfahren Schritt für Schritt. Vier begleitende Videos, die diese Schritte näher erläutern, sind an den entsprechenden Stellen im Text vermerkt (z. B. Video Nr. 1, gleich unten, bereitet die Bühne für die Schritt-für-Schritt-Diskussion, indem es die einschlägige Beckenanatomie bespricht.)
- Als wir zum ersten Mal eine hohe uterosakrale Vaginalgewölbesuspension durchführten, wie sie von Shull und Kollegen beschrieben wurde,1 mobilisierten wir die Vaginalmuskulatur vom Epithel und hängten das Epithel und die Muskulatur getrennt auf, wobei wir darauf achteten, dass die Nähte durch die vordere und hintere Vaginalwand geführt wurden.
- Anfänglich dachten wir, dass eine große Sackgasse in der Mittellinie mit internen McCall-Nähten verödet werden müsste, die von den uterosakralen Aufhängungsnähten getrennt waren. Wir tun dies nicht mehr routinemäßig, weil wir glauben, dass die zahlreichen Nähte, die durch die gesamte Dicke der hinteren Vaginalwand, einschließlich des Peritoneums, geführt werden, die Enterozele effektiv veröden und die Inzidenz von rezidivierenden Enterozele und hohen Rektozele niedrig halten.
- Wir haben festgestellt, dass Nähte, die medial und cephalad zur Ischialwirbelsäule platziert werden, oft durch einen Teil des Coccygeus-Muskel-Sacrospinous-Ligament-Komplexes geführt werden. Manchmal kann ein kleines Fenster im Bauchfell angelegt werden, das einen direkten Zugang zu diesem Komplex ermöglicht (ABBILDUNG 1; ABBILDUNG 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Ein transvaginaler Ansatz zur Reparatur von apikalen und anderen assoziierten Stellen des Beckenorganprolapses mit uterosakralen Bändern. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Details des Verfahrens
1. Eindringen in das Peritoneum
Wir sind der Meinung, dass, obwohl extraperitoneale uterosakrale Suspensionsverfahren beschrieben wurden, die relevanten anatomischen Strukturen (siehe auch Video #1) nicht leicht zu erkennen sind, es sei denn, die Suspension wird intraperitoneal durchgeführt. Das Eindringen in das Bauchfell ist natürlich kein Problem, wenn sich die Patientin einer vaginalen Hysterektomie unterzieht. Wenn die Patientin jedoch einen Prolaps nach der Hysterektomie hat, müssen Sie in der Lage sein, eine Enterozele zu isolieren und in das Peritoneum einzudringen (folgen Sie ABBILDUNG 2, beginnend hier und durch die folgenden Schritte des Verfahrens).
ABBILD 2 Schritt für Schritt: Suspension des hohen uterosakralen Vaginalgewölbes