- Korkean intraperitoneaalisen emätinholvin suspensio lantion anatomia
- Kohdun ja sakraaliligamentin anatomia
- Korkea kohdun ja sakraaliligamentin suspensio (täydellinen kohdun prokidentia)
- Korkea kohdun ja sakraaliligamentin suspensio (jälkikäteen)
- Korkea kohdun ja sakraaliligamentin suspensio (jälkikäteen)hysterektomian jälkeinen emättimen holviprolapsi)
Nämä videot on valinnut Mickey Karram, MD, ja Christine Vaccaro, DO, ja ne esitetään Kansainvälisen lantionkirurgian akatemian (IAPS) suosittelemina.
Tämä artikkeli ja siihen liittyvä videomateriaali esitetään International Academy of Pelvic Surgery -järjestön tuella.
Konsepti kohdunkaulan nivelsiteiden hyödyntämisestä emättimen mansetin tukemiseen ja enterokeleen korjaamiseen ei ole uusi: Jo vuonna 1957 Milton McCall kuvasi niin sanotun McCallin culdoplastian, jossa kohdunkaulan nivelsiteet liitettiin ompeleilla emättimen takaholviin, jotta cul-de-sac saatiin hävitettyä ja emättimen apex saatiin keskeytettyä tai tuettua emättimen kohdunkaulan poiston yhteydessä.1
Myöhemmin, 1990-luvulla, Richardson edisti käsitystä, jonka mukaan lantionpohjan prolapsipotilailla kohdunkaulan ligamentit eivät heikkene, vaan ne katkeavat tietyistä kohdista.
Shull ja kollegat ottivat tämän ajatuksen käyttöönsä ja kuvasivat, miten kohdunkaulan nivelsiteiden hyödyntäminen emättimen mansetin tukemisessa voidaan tehdä vaginaalisesti – ompelemalla ompeleet molemmin puolin kohdunkaulan nivelsiteiden läpi lähellä istuinluun selkärangan tasoa.2
Sen jälkeen, kun Shull kuvasi tämän toimenpiteen, lukuisat julkaistut tutkimukset ovat osoittaneet, että tulokset ovat samankaltaisia kuin muissa emättimen ripustustoimenpiteissä, kuten sakrospinaalisten ligamenttien ripustuksessa.3-5.
Korkean uterosacraalisen emätinholvin ripustuksen mahdollisia etuja ovat seuraavat:
- se antaa hyvän apikaalisen tuen vääristämättä merkittävästi emättimen akselia, joten sitä voidaan soveltaa kaikentyyppisiin emättimen prolapseihin
- intraperitoneaalinen ompeleiden läpivienti voi olla paljon siistimpää ja yksinkertaisempaa kuin ompeleiden tai ankkureiden läpivienti retroperitoneaalisten rakenteiden läpi, kuten sakrospinaalisen ligamentin läpi (KUVA 1).
KUVIO 1 Intraperitoneaalisten ompeleiden sijoittaminen kohdunsisäisen ripustuksen aikana
Lantionpohjan poikkileikkauksessa näkyy, minne ompeleet sijoitetaan osana McCallin culdoplastiaa (1), perinteistä kohdunsisäistä ripustusta (2) ja modifioitua korkeaa kohdunsisäistä ripustusta (3). Huomaa: Korkea kohdunkaulan suspensio voi edellyttää ompeleen viemistä ristiselkälihas-lihaskompleksin (SSL-C) läpi (katkoviivoitettu soikio), koska kohdunkaulan ligamentin segmentti asettuu tähän rakenteeseen.
Toimenpiteen haittapuolena on, että kohdunkaulan ligamentti voi toisinaan sijaita virtsanjohtimen välittömässä läheisyydessä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsanjohdin voi mennä mutkalle, kun tässä toimenpiteessä käytettävät ompeleet viedään liian pitkälle sivusuunnassa.2-5
Korkea uterosacraalinen suspensio on ollut 11 vuoden ajan valintamme toimenpiteeksi potilailla, joilla on lantionpohjan elimien prolapsi ja joilla vatsakalvo on saavutettavissa (ks. kohta ”Miten tämä toimenpide kehittyi käsissämme”). Tässä artikkelissa annamme vaiheittaisen kuvauksen toimenpiteestä. Neljä oheista videota, jotka valaisevat näitä vaiheita tarkemmin, mainitaan tekstissä sopivissa kohdissa (esimerkiksi heti alla olevassa videossa nro 1 pohjustetaan vaihe vaiheelta tapahtuvaa keskustelua tarkastelemalla lantion anatomiaa).)
- Kun teimme ensimmäisen kerran Shullin ja kollegoiden1 kuvaaman korkean kohdunsuuntaisen emättimen holvin ripustuksen,1 mobilisoimme emättimen musculariksen irti epiteelistä ja ripustimme epiteelin ja musculariksen toisistaan erillään varmistaen, että ompeleet kulkivat emättimen etu- ja takaseinämän läpi.
- Aluksi ajattelimme, että suuri cul-de-sac oli poistettava keskiviivalla sisäisillä McCall-tyyppisillä ompeleilla, jotka olivat erillisiä ja erillään kohdunsuulla olevista ripustusompeleista. Emme enää tee tätä rutiininomaisesti, koska uskomme, että lukuisat ompeleet, jotka läpäisevät emättimen takaseinämän koko paksuuden, mukaan lukien vatsakalvon, hävittävät tehokkaasti enterokeleen ja pitävät toistuvan enterokeleen ja suuren rektiokeleen esiintyvyyden alhaisena.
- Olemme ymmärtäneet, että istuinluun selkärangan mediaalipuolelle ja kefalaadin puolelle asetetut ompeleet läpäisevät usein osan koccygeuslihaksen-sacrospinous ligamentin kompleksista. Toisinaan vatsakalvoon voidaan tehdä pieni ikkuna, joka tarjoaa suoran pääsyn tähän kompleksiin (KUVA 1; KUVA 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Transvaginaalinen lähestymistapa lantion elinten prolapsin apikaalisten ja muiden siihen liittyvien kohtien korjaamiseen kohdunsuuntaisilla nivelsiteillä. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Toimenpiteen yksityiskohdat
1. Sisään vatsakalvoon
Meidän mielestämme, vaikka ekstraperitoneaalisia kohdunsisäisiä suspensiomenetelmiä on kuvattu, asiaankuuluvat anatomiset rakenteet (ks. jälleen video #1) eivät ole helposti tunnistettavissa, ellei suspensiota suoriteta intraperitoneaalisesti. Vatsakalvoon pääseminen ei tietenkään ole ongelma, jos potilaalle tehdään vaginaalinen kohdunpoisto. Jos potilaalla on kuitenkin kohdunpoiston jälkeinen prolapsi, sinun on kyettävä eristämään enterokele ja menemään vatsakalvoon (seuraa KUVIO 2, alkaen tästä ja läpi toimenpiteen myöhempien vaiheiden).
KUVIO 2 Vaihe vaiheelta: Korkea kohdunsuuntainen emätinholvin suspensio