Les résultats d’une étude récente visant à déterminer si une perforante pathologique peut prédire la présence d’une sténose veineuse centrale ipsilatérale, tels que présentés lors de la réunion annuelle de l’American Vein and Lymphatic Society (AVLS ; 7-10 novembre 2019, Arizona, États-Unis), soutiennent le concept de maladie à plusieurs niveaux chez les patients souffrant d’insuffisance veineuse chronique grave.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, États-Unis), qui s’est exprimé à l’AVLS dans le cadre de la présentation du prix des résumés de l’American Venous Forum (AVF), a commencé son intervention en reconnaissant qu' »il existe un spectre de présentation de l’insuffisance veineuse chronique ». Cependant, a-t-il ajouté, « l’accent est mis ici sur les présentations les plus sévères, où les lésions tissulaires sont récurrentes ».
Le présentateur a expliqué qu’il existe un certain nombre de traitements disponibles pour les veines superficielles et profondes et, dans le cas de ces dernières, le nombre d’options autour de la pose de stents est en augmentation. En ce qui concerne les veines perforantes, les directives établies par l’AVF et la Society for Vascular Surgery (SVS) définissent la veine perforante pathologique comme toute veine perforante dont le diamètre est supérieur à 3,5 mm avec un reflux de plus de 500 millisecondes, y compris en présence d’une ulcération active ou cicatrisée.
En outre, Sadek a détaillé que le modèle de pratique au NYU Langone Health comprenait également le traitement des patients présentant une maladie veineuse C4b selon le système de classification CEAP. Sadek a ajouté : « Il existe également des directives bien délimitées pour le traitement des varices, mises en avant à la fois par AVF et SVS, ainsi que d’autres recommandations qui constituent une base pour un traitement approprié en cas d’ulcération veineuse de la jambe. »
Bien qu’il existe une définition pour le traitement d’une perforatrice pathologique, peu d’informations existent sur le traitement de l’obstruction veineuse centrale. En ce qui concerne l’étude menée par Sadek et al, l’hypothèse était que la maladie sévère de la perforatrice pathologique, « quelque peu semblable à une maladie artérielle », peut être liée à une maladie à plusieurs niveaux. Afin de tester cela, l’étude a cherché à savoir si la présence d’une perforante pathologique est prédictive d’une pathologie veineuse centrale.
L’examen rétrospectif monocentrique, mené par Sadek et ses collègues entre mai 2016 et avril 2018, incluait des patients qui correspondaient à la définition des veines perforantes pathologiques décrite dans les directives AVF et SVS, en plus des patients présentant une maladie C4b ou pire. Selon Sadek, la plupart de ces patients n’avaient pas subi d’imagerie veineuse centrale dédiée, « parce qu’ils empruntaient l’une ou l’autre voie », et dans la plupart des cas, cela a été effectué de manière fortuite.
Deux groupes – ceux qui avaient subi une imagerie centrale, et ceux qui ne l’avaient pas fait – ont ensuite été comparés en termes de deux résultats primaires ; une réduction du diamètre de plus de 50%, et une réduction de la surface transversale de plus de 50%. « Le nombre total de perforantes qui avaient été traitées était de 63 », a déclaré Sadek, « dont 18 avaient subi une imagerie et 45 non ».
Comme il ne s’agissait pas d’un essai contrôlé randomisé, il y avait quelques différences entre les deux populations de patients ; les 18 qui avaient subi une imagerie avaient des antécédents beaucoup plus élevés de thromboembolie veineuse (TEV ; 67,6% contre 6,7%), ainsi que des scores VCSS légèrement plus élevés (10,7±5,6, contre 7,4±4,1). Cependant, les scores CEAP étaient à peu près les mêmes entre les deux cohortes.
En examinant plus avant le groupe d’imagerie, Sadek a commenté : « Seuls deux patients avaient subi une veinographie et une échographie intraveineuse (IVUS) au cours de l’étude. Ils présentaient tous deux des sténoses veineuses centrales significatives et ont subi une pose de stent. En ce qui concerne les patients présentant une compression de la veine centrale ipsilatérale, l’un d’entre eux a été exclu parce qu’on a découvert qu’il avait un stent qui était ici avant inconnu. »
En fin de compte, une sténose centrale concordante a été identifiée chez 83,3 % de la cohorte d’imagerie, la veine iliaque commune des deux tiers et la veine iliaque externe de l’autre tiers étant touchées. Les autres résultats de l’imagerie axiale, tels que résumés par Sadek, comprenaient une dilatation pré-sténotique, qui a été trouvée chez 38,9 % du groupe, et des collatérales de la paroi abdominale ipsilatérale chez 16,7 %. « Lorsque vous regardez la quantité réelle de surface de section transversale ou la réduction du diamètre, en particulier chez les patients présentant une sténose, elle dépassait 70 % en moyenne », a ajouté Sadek.
Tournant son attention vers les membres controlatéraux de ces mêmes patients, l’intervenant a souligné que des compressions ont été identifiées chez seulement 44,4 % des patients, ce qui représente une différence statistiquement significative (p=0,0354). Un patient supplémentaire a subi une pose de stent veineux et, ainsi que trois autres patients qui ont reçu le traitement combiné de la veine perforatrice avec une pose de stent veineux central, ont obtenu une guérison complète de l’ulcère en quatre semaines.
Notant certaines des limites de l’étude, et se tournant vers la prochaine phase de recherche, Sadek a conclu : « Il n’y avait qu’un petit échantillon et tous ces patients n’ont pas reçu le standard d’or de l’imagerie avec la veinographie et l’IVUS. Une évaluation longitudinale supplémentaire est également nécessaire pour déterminer si les résultats sont affectés, en termes de guérison de l’ulcère, de récidive et de prévention, ainsi que d’autres paramètres de qualité de vie. » Néanmoins, les résultats montrent que chez les patients qui justifient le traitement d’une perforante pathologique, « l’évaluation des veines centrales peut être indiquée ».
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