Resultaten av en nyligen genomförd studie om huruvida en patologisk perforator kan förutsäga förekomsten av en ipsilateral central venös stenos, som presenterades vid årsmötet för American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7-10 november 2019, Arizona, USA), stödjer konceptet med multilevel-sjukdom hos patienter med svår kronisk venös insufficiens.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, USA), som talade vid AVLS som en del av presentationen av abstraktpriset från American Venous Forum (AVF), inledde sitt föredrag med att erkänna att ”det finns ett spektrum av presentationer vid kronisk venös insufficiens”. Han tillade dock att ”fokus här ligger på de allvarligaste av dessa presentationer, där vävnadsskador återkommer”.
Det förklarades av presentatören att det finns ett antal tillgängliga behandlingar för både ytliga och djupa vener, och när det gäller de sistnämnda ökar antalet alternativ kring stentning. När det gäller perforatorvener definierar etablerade riktlinjer från AVF och Society for Vascular Surgery (SVS) den patologiska perforatorn som varje perforatorven som är större än 3,5 mm i diameter med mer än 500 millisekunders reflux, även i närvaro av aktiv eller läkt ulceration.
För övrigt redogjorde Sadek för att praxismönstret vid NYU Langone Health även omfattade behandling av patienter med C4b-venös sjukdom enligt CEAP-klassificeringssystemet. Sadek tillade: ”Det finns också väl avgränsade riktlinjer för behandling av åderbråck, framlagda av både AVF och SVS, liksom andra rekommendationer som utgör en grund för lämplig behandling i händelse av venösa bensår.”
Men även om det finns en definition för behandling av en patologisk perforator, finns det lite information om behandling av centralvenös obstruktion. När det gäller studien som utfördes av Sadek et al. var hypotesen att allvarlig sjukdom i den patologiska perforatorn, ”något som liknar arteriell sjukdom”, kan vara relaterad till sjukdom på flera nivåer. För att testa detta undersöktes i studien om förekomsten av en patologisk perforator är prediktiv för centralvenös patologi.
Den retrospektiva monocentriska granskningen, som genomfördes av Sadek med kollegor mellan maj 2016 och april 2018, inkluderade patienter som passade in på definitionen för patologiska perforatorvener som beskrivs i både AVF- och SVS-riktlinjerna, förutom patienter med C4b-sjukdom eller värre. Enligt Sadek hade de flesta av dessa patienter inte genomgått dedikerad centralvenös avbildning, ”eftersom de gick den ena eller andra vägen”, och i de flesta fall utfördes detta oavsiktligt.
De två grupperna – de som hade genomgått centralvenös avbildning och de som inte hade gjort det – jämfördes sedan med avseende på två primära utfall; en minskning av diametern med mer än 50 % och en minskning av tvärsnittsytan med mer än 50 %. ”Det totala antalet perforatorer som hade behandlats var 63”, sade Sadek, ”18 av dem hade genomgått bilddiagnostik och 45 av dem hade inte genomgått någon bilddiagnostik”.
Då detta inte var en randomiserad kontrollerad studie fanns det vissa skillnader mellan de två patientpopulationerna; de 18 som hade genomgått avbildning hade en mycket högre historia av venös tromboembolism (VTE; 67,6 % jämfört med 6,7 %), samt något högre VCSS-poäng (10,7±5,6, jämfört med 7,4±4,1). CEAP-poängen var dock ungefär desamma mellan de båda kohorterna.
Om man tittar vidare på bildbehandlingsgruppen kommenterade Sadek: ”Endast två patienter hade genomgått venografi och intravenöst ultraljud (IVUS) under studien. De befanns båda ha betydande centrala venösa stenoser och genomgick stentning. När det gäller patienter med ipsilateral central venkompression exkluderades en av dem eftersom det visade sig att de hade en stent som var här tidigare okänd.”
I slutändan identifierades en samstämmig central stenos hos 83,3 % av den avbildande kohorten, där den gemensamma vena iliacalis hos två tredjedelar och den externa vena iliacalis hos den andra tredjedelen var drabbade. Andra axiella avbildningsfynd, som sammanfattas av Sadek, omfattade prestenotisk dilatation, som hittades hos 38,9 % av gruppen, och ipsilaterala bukväggskollateraler hos 16,7 %. ”När man tittar på den faktiska mängden tvärsnittsarea eller diameterminskning, särskilt hos de patienter som har stenos, översteg den i genomsnitt 70 %”, tillade Sadek.
Vid övergången till de kontralaterala lemmarna hos samma patienter betonade talaren att kompressioner identifierades hos endast 44,4 % av patienterna, vilket utgör en statistiskt signifikant skillnad (p=0,0354). Ytterligare en patient genomgick venöst stent och uppnådde, tillsammans med tre andra patienter som fick den kombinerade behandlingen av perforatorvenen med centralt venöst stent, fullständig sårläkning inom fyra veckor.
Med hänvisning till några av studiens begränsningar, och med tanke på nästa forskningsfas, avslutade Sadek: ”Det fanns bara ett litet urval och alla dessa patienter fick inte den gyllene standarden för avbildning med venogram och IVUS. Ytterligare longitudinell utvärdering krävs också för att fastställa om resultaten påverkas, när det gäller sårläkning, återfall och förebyggande, samt ytterligare mått på livskvalitet.” Resultaten visar dock att hos patienter som motiverar behandling av en patologisk perforator kan ”utvärdering av de centrala venerna vara indicerad”.