- Anatomie pelvienne de la suspension de la voûte vaginale intrapéritonéale haute
- Anatomie du ligament utéro-sacré
- Suspension utéro-sacrée haute (procidence utérine complète)
- Suspension utéro-sacrée haute (voûte vaginale posthystérectomie prolapsus de la voûte vaginale)
Ces vidéos ont été sélectionnées par Mickey Karram, MD, et Christine Vaccaro, DO, et sont présentées avec l’aimable autorisation de l’Académie internationale de chirurgie pelvienne (IAPS).
Cet article, avec les séquences vidéo qui l’accompagnent, est présenté avec le soutien de l’Académie internationale de chirurgie pelvienne.
Le concept d’utilisation des ligaments utéro-sacrés pour soutenir la coiffe vaginale et corriger une entérocèle n’est pas nouveau : dès 1957, Milton McCall a décrit ce qui est devenu la culdoplastie de McCall, dans laquelle des sutures incorporaient les ligaments utéro-sacrés dans la voûte vaginale postérieure pour oblitérer le cul-de-sac et suspendre ou soutenir l’apex vaginal au moment de l’hystérectomie vaginale1.
Plus tard, dans les années 1990, Richardson a promu le concept selon lequel, chez les patientes qui ont un prolapsus des organes pelviens, les ligaments utéro-sacrés ne s’atténuent pas, au contraire, ils se rompent à des points spécifiques.
Shull et ses collègues ont repris cette idée et ont décrit comment l’utilisation des ligaments utéro-sacrés pour soutenir la coiffe vaginale peut être réalisée par voie vaginale – en passant des sutures bilatéralement à travers les ligaments utéro-sacrés près du niveau de l’épine ischiatique2.
Depuis que Shull a décrit cette procédure, de nombreuses études publiées ont démontré des résultats similaires à d’autres procédures de suspension vaginale, telles que la suspension du ligament sacro-épineux.3-5
Les avantages potentiels d’une suspension de la voûte vaginale utéro-sacrée haute sont les suivants :
- elle fournit un bon support apical sans déformer significativement l’axe vaginal, ce qui la rend applicable à tous les types de prolapsus vaginal
- le passage intrapéritonéal des sutures peut être beaucoup plus propre et plus simple que le passage des sutures, ou des ancres, à travers des structures rétropéritonéales, telles que le ligament sacro-épineux (FIGURE 1).
FIGURE 1 Localisation des sutures intrapéritonéales pendant la suspension utéro-sacrée
La coupe transversale du plancher pelvien montre où les sutures sont placées dans le cadre de la culdoplastie de McCall (1), de la suspension utéro-sacrée traditionnelle (2) et de la suspension utéro-sacrée haute modifiée (3). Remarque : la suspension utéro-sacrée haute peut impliquer le passage de la suture à travers le complexe musculaire ligament sacro-épineux-coccygien (SSL-C) (ovale en pointillés) car un segment du ligament utéro-sacré s’insère dans cette structure.
Un inconvénient de la procédure est que le ligament utéro-sacré peut, parfois, se trouver à proximité de l’uretère. Des études ont montré que l’uretère peut se plier lorsque les sutures de cette procédure sont passées trop loin latéralement.2-5
La suspension utéro-sacrée haute est notre opération de choix depuis 11 ans pour les patientes qui présentent un prolapsus des organes pelviens dans lequel le péritoine est accessible (voir « Comment cette procédure a évolué entre nos mains »). Dans cet article, nous fournissons une description étape par étape de la procédure. Quatre vidéos d’accompagnement qui éclairent davantage ces étapes sont notées dans le texte ici aux endroits appropriés.(Par exemple, la vidéo #1, immédiatement ci-dessous, prépare le terrain pour la discussion étape par étape en examinant l’anatomie pelvienne pertinente.)
- Lorsque nous avons d’abord effectué une suspension de la voûte vaginale utéro-sacrée haute telle que décrite par Shull et ses collègues,1 nous avons mobilisé la musculeuse vaginale hors de l’épithélium et suspendu l’épithélium et la musculeuse séparément, en nous assurant que les sutures étaient passées à travers les parois vaginales antérieure et postérieure.
- Initialement, nous pensions qu’il fallait oblitérer un grand cul-de-sac sur la ligne médiane avec des points internes de type McCall, séparés et distincts des sutures de suspension utéro-sacrées. Nous ne le faisons plus systématiquement car nous pensons que les nombreuses sutures passées à travers toute l’épaisseur de la paroi vaginale postérieure, y compris le péritoine, oblitèrent efficacement l’entérocèle et limitent l’incidence des entérocèles récurrentes et des rectocèles hautes.
- Nous nous sommes rendu compte que les sutures placées en position médiale et céphalique par rapport à l’épine ischiatique passent souvent à travers une partie du complexe muscle coccygien-ligament sacro-épineux. Parfois, une petite fenêtre peut être pratiquée dans le péritoine qui donne un accès direct à ce complexe (FIGURE 1 ; FIGURE 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Une approche transvaginale pour la réparation des sites apicaux et autres sites associés du prolapsus des organes pelviens avec des ligaments utéro-sacrés. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Détails de la procédure
1. Entrer dans le péritoine
C’est notre opinion que, même si des procédures de suspension utéro-sacrée extrapéritonéale ont été décrites, les structures anatomiques pertinentes (encore une fois, voir la vidéo #1) ne sont pas facilement identifiables à moins que la suspension ne soit entreprise par voie intrapéritonéale. La pénétration dans le péritoine n’est évidemment pas un problème si la patiente subit une hystérectomie vaginale. En revanche, si la patiente présente un prolapsus post-hysterectomie, vous devez être en mesure d’isoler une entérocèle et de pénétrer dans le péritoine (suivez la FIGURE 2, en commençant ici et en passant par les étapes suivantes de la procédure).
FIGURE 2 Étape par étape : suspension de la voûte vaginale utéro-sacrée haute
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