- Anatomia pelviană a suspendării bolții vaginale intraperitoneale înalte
- Anatomia ligamentului uterosacral
- Suspendare uterosacrală înaltă (procidență uterină completă)
- Suspendare uterosacrală înaltă (post-histerectomie prolaps de boltă vaginală)
Aceste videoclipuri au fost selectate de Mickey Karram, MD, și Christine Vaccaro, DO, și sunt prezentate prin amabilitatea Academiei Internaționale de Chirurgie Pelvină (IAPS).
Acest articol, împreună cu înregistrările video care îl însoțesc, este prezentat cu sprijinul Academiei Internaționale de Chirurgie Pelvină.
Conceptul de a utiliza ligamentele uterosacrale pentru a susține manșonul vaginal și a corecta un enterocel nu este deloc nou: Încă din 1957, Milton McCall a descris ceea ce a devenit cunoscut sub numele de culdoplastia McCall, în care suturile încorporau ligamentele uterosacrale în bolta vaginală posterioară pentru a obliterarea cul-de-sac și pentru a suspenda sau susține vârful vaginal în momentul histerectomiei vaginale.1
Mai târziu, în anii 1990, Richardson a promovat conceptul că, la pacientele care au prolaps de organe pelviene, ligamentele uterosacrale nu se atenuează, în schimb, se rup în puncte specifice.
Shull și colegii au preluat această idee și au descris modul în care utilizarea ligamentelor uterosacrale pentru a susține manșeta vaginală poate fi realizată pe cale vaginală – prin trecerea suturilor bilateral prin ligamentele uterosacrale în apropierea nivelului coloanei ischiatice.2
De la descrierea acestei proceduri de către Shull, numeroase studii publicate au demonstrat rezultate similare cu alte proceduri de suspendare vaginală, cum ar fi suspendarea ligamentului sacrospinos.3-5
Vantajele potențiale ale unei suspendări de boltă vaginală uterosacrală înaltă sunt că:
- oferă un bun suport apical fără a distorsiona semnificativ axa vaginală, ceea ce o face aplicabilă tuturor tipurilor de prolaps vaginal
- trecerea intraperitoneală a suturilor poate fi mult mai curată și mai simplă decât trecerea suturilor, sau a ancorelor, prin structuri retroperitoneale, cum ar fi ligamentul sacrospinos (FIGURA 1).
FIGURA 1 Localizarea suturilor intraperitoneale în timpul suspendării uterosacrale
Secțiunea transversală a planșeului pelvian arată unde sunt plasate suturile ca parte a culdoplastiei McCall (1), a suspendării uterosacrale tradiționale (2) și a suspendării uterosacrale înalte modificate (3). Notă: Suspendarea uterosacrală înaltă poate implica trecerea suturii prin complexul muscular ligament sacrospinos-coccygeus (SSL-C) (oval punctat), deoarece un segment al ligamentului uterosacral se inserează în această structură.
Un dezavantaj al procedurii este că ligamentul uterosacral se poate afla, uneori, în imediata apropiere a ureterului. Studiile au arătat că ureterul se poate încovoia atunci când suturile din această procedură sunt trecute prea mult lateral.2-5
Suspendarea uterosacrală înaltă a fost operația noastră de elecție timp de 11 ani pentru pacientele care au prolaps de organe pelviene în care peritoneul este accesibil (a se vedea „Cum a evoluat această procedură în mâinile noastre”). În acest articol, oferim o descriere pas cu pas a procedurii. Patru videoclipuri de însoțire care iluminează și mai mult acești pași sunt notate în textul de față în locurile corespunzătoare (de exemplu, videoclipul nr. 1, imediat mai jos, pregătește terenul pentru discuția pas cu pas prin revizuirea anatomiei pelviene pertinente.)
- Când am efectuat pentru prima dată suspendarea bolții vaginale uterosacrale înalte, așa cum a fost descrisă de Shull și colegii săi,1 am mobilizat musculatura vaginală de pe epiteliu și am suspendat epiteliul și musculatura separat, asigurându-ne că suturile au fost trecute prin pereții vaginali anterior și posterior.
- Inițial, am crezut că trebuie obliterat un fund de sac mare în linia mediană cu suturi interne de tip McCall, separate și distincte de suturile de suspendare uterosacrală. Nu mai facem acest lucru în mod obișnuit, deoarece credem că numeroasele suturi care sunt trecute prin întreaga grosime a peretelui vaginal posterior, inclusiv prin peritoneu, obliterează eficient enterocelul și mențin scăzută incidența enterocelului recurent și a rectocelului înalt.
- Am ajuns să realizăm că suturile plasate medial și cefalic față de coloana ischiatică sunt adesea trecute printr-o porțiune a complexului mușchi coccygeus-ligament sacrospinos. Uneori, se poate face o mică fereastră în peritoneu care oferă acces direct la acest complex (FIGURA 1; FIGURA 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. O abordare transvaginală pentru repararea apicală și a altor situsuri asociate ale prolapsului organelor pelvine cu ligamente uterosacrale. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Detalii ale procedurii
1. Intrarea în peritoneu
Este opinia noastră că, deși au fost descrise proceduri de suspendare uterosacrală extraperitoneală, structurile anatomice pertinente (din nou, vezi Video #1) nu sunt ușor de identificat decât dacă suspendarea este întreprinsă intraperitoneal. Intrarea în peritoneu nu este, evident, o preocupare dacă pacienta este supusă unei histerectomii vaginale. Cu toate acestea, dacă pacienta are prolaps post-histerectomie, trebuie să puteți izola un enterocel și să intrați în peritoneu (urmăriți FIGURA 2, începând de aici și prin etapele ulterioare ale procedurii).
FIGURA 2 Pas cu pas: Suspendarea bolții vaginale uterosacrale înalte
.