Fallet: 38-årig man utan PMH presenterar sig med svår RUQ-smärta i ett dygn med illamående och icke-blodiga/nonbiliösa kräkningar men ingen diarré. Ingen historia av bukoperationer. Blodtryck 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100 % vid rumstemperatur 97F. Vid fysisk undersökning var patienten blek, diaphoretisk och svårt plågad. Hans buk var utspänd och epigastriet/RUQ var ömt med +guarding och +rebound.
Den första oron gällde RUQ-patologi. Bedside sono visade en normal gallblåsa, men vätska i Morrison’s pouch. En stående CXR visade inte på fri luft under diafragman. Patienten hade flera galliga blodfärgade kräkningar på akutmottagningen och hans buk blev stel. Kirurgi konsulterades och CT buk/bäcken beställdes. Laboratorieundersökningar visade följande värden: laktat 6,1, WBC 17,53. 3 liter kristalloid gavs snabbt. CT visade ”malrotation av mellangärdet och dilaterade jejunalslingor med förtjockning av väggen och ascites som tyder på tidig eller partiell obstruktion på grund av volvulus”. Patienten fördes omedelbart till operationssalen för ex-lap och Ladd’s procedur. Enligt operationsanteckningen var hela tunntarmen svartfärgad och återfick sin rosa färg inom några minuter efter detorsement, vilket tyder på reversibel ischemi. Patientens postoperativa förlopp var händelserikt och han skrevs ut på postoperativ dag 14.
Bakgrund: Midgut volvulus är en kirurgisk nödsituation som snabbt kan utvecklas till tarmnekros och död. Det är en sällsynt presentation hos vuxna som lätt maskeras som annan bukpatologi, vilket kan fördröja den definitiva vården. Att välja lämplig avbildningsundersökning kan vara en utmaning på akutmottagningen.
Patofysiologi: Under den normala embryonala utvecklingen herniar den gastrointestinala kanalen genom bukhålan och genomgår två rotationer moturs runt de övre mesenteriska kärlen följt av en fixering av tarmarna. Alla variationer i rotationen eller fixeringen kallas malrotation och detta ger en stark predisposition för volvulus, en komplikation där en del av tarmen vrider sig runt sitt mesenterium och orsakar tarmobstruktion och ischemi. Med volvulus i mellangärdet avses när hela tunntarmen är involverad. Det kan uppstå i vilken ålder som helst, men 75 % av fallen uppträder under den första levnadsmånaden. Symtomen kan omfatta kräkningar, förstoppning, buksmärta och uppspänning, men alla dessa är ospecifika.
fri vätska i Morison’s pouch
uppsatt tarm med väggödem
transposition. SMA/SMV med SMA till höger och SMV till vänster
”whirlpool sign” är det virvlande utseendet på mesenteriet och SMV runt SMA, visas medurs på sono
”whirlpool sign” visas moturs på CT
”whirlpool sign”
röd pil: orange pil: dilaterade tarmslingor med gråtonad dämpning som tyder på ischemi orange pil: Mycket specifikt för volvulus midgut
Luftvätskenivåer
”pärlbandstecken” till följd av den instängda luften, peristaltisk hyperaktivitet, och vätskefylld tarm
hypertensivt ekogent område som indikerar fri luft
röntgenbild av barn med midgutvolvulus som visar ”corkscrew sign”, spiralformigt utseende på distala duodenum och proximala jejunum
Bildtagning:
Plåfilmer är föga användbara. De kan vara användbara för att utesluta annan patologi som till exempel en perforerad viskos. Röntgenbilder är 50-60 % känsliga för tunntarmsobstruktioner, men saknar känslighet eller specificitet för midgutvolvulus. Det klassiska ”kaffeböntecknet” är patognomoniskt för sigmoidvolvulus (inte midgut) och detta upp till 80 % känsligt för den patologin
Upper GI series är det föredragna diagnostiska testet för midgutvolvulus hos nyfödda med en sensitivitet som varierar mellan 85-95 % och en specificitet > 95 %. Eftersom incidensen av midgut volvulus hos vuxna är så sällsynt, skulle det inte vara praktiskt att göra en särskild fluoroskopi för att leta efter midgut volvulus som ett första ED-test.
CT-scanning är en användbar avbildningsmetod för vuxna patienter med ospecifika presentationer. Vid midgut volvulus kan man se tunntarmsobstruktion, tarmischemi, fri vätska och pneumoperitoneum. Specifika fynd vid midgut volvulus är bl.a. följande:
- whirlpool sign- virvlande utseende på mesenteriet och den övre mesenteriska venen (SMV) runt den övre mesenteriska artären (SMA)
- malroterad tarmkonfiguration
- SMA/SMV-transposition
- tarmobstruktion
- pneumoperitoneum
Ultraljud är användbart för att snabbt bedöma om det finns fri vätska, fri luft, patologi i gallblåsan och tarmobstruktion. Det kan upptäcka så lite som 2cc fri luft och 50-70cc fri vätska. Morison’s pouch är det känsligaste området för insamling av fri vätska. Fri luft bedöms med hjälp av en högfrekvent linjär sond i RUQ där det inte finns någon tarm. Om det finns fri luft kommer det att finnas ett hypertät ekogent område i den beroende peritonealsträngen. Dessutom kan specifika fynd av volvulus i mellangärdet som ses på sono omfatta följande:
- whirlpool tecken
- malroterad tarmkonfiguration
- SMA/SMV transposition
- solitär hyperdynamisk pulserande SMA
- otillräcklig SMV
- trunkerad SMA
Behandling: Behandling av midgutvolvulus börjar med återupplivning och slutar med kirurgi som slutgiltig behandling. Patienter med ischemisk tarm kan uppträda i chock med metabolisk acidos eller ha allvarliga elektrolytrubbningar som bör behandlas aggressivt med intravenösa vätskor och elektrolytruppfyllning.
Vasopressorer kan krävas för att upprätthålla MAP. Dopamin har traditionellt rekommenderats för ischemisk tarm eftersom lågdos dopamin orsakar splanchnisk vasodilatation medan noriepinefrin och högdos epinefrin orsakar intensiv splanchnisk vasokonstriktion. Valet av lämplig vasopressor är kritiskt när varje förvärrad ischemi kan hota varje marginellt livskraftig tarm.
I flera djurförsök visade sig dopamin påskynda tarmens ischemi hos försökspersoner med hemorragisk chock. När man övergick till kohorter av människor publicerade JAMA en randomiserad interventionsstudie där man jämförde dopamin 
och noradrenalin på systemiskt och splanchniskt syreutnyttjande vid sepsis. I båda grupperna förbättrades syretillförseln, men det gastriska intramukosala pH-värdet ökade signifikant i norepinfringruppen och minskade signifikant i dopamingruppen (P<.001) vilket fick författarna att dra slutsatsen att norepinfrin kan ha en mer gynnsam effekt på den splankniska perfusionen. Det finns inga metaanalyser i ämnet, men det finns omfattande litteratur om avsaknaden av fördelar för njurperfusionen av dopamin i låga doser. Vi drar slutsatsen att de påstådda fördelarna med lågdos dopamin hos patienter med tarmischemi var teoretiska och har till största delen avfärdats, trots en brist på litteratur.
Sammanfattning:
- Midgut volvulus är en sällsynt och potentiellt dödlig orsak till buksmärta hos vuxna
- Tiden är tarm och tidig diagnos är kritisk
- Ultraljud är den ideala tidiga diagnostiska modaliteten
- Aggressivt återupplivning med vätska, Tillsätt pressorer vid behov
- Undvik dopamin eftersom detta paradoxalt nog kan förvärra tarmischemi
Blogginlägg av: Dr. Wendy Chan
Fallpresentation den 3/9/16 av: Dr. Carla Sterling
Fakultetsrådgivare: Dr Ian DeSouza
Särskilt tack: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Senaste inlägg
wendyrollerblades
Senaste inlägg av wendyrollerblades (se alla)
- Bör vi överväga matematisk arterialisering av VBGs hos ED-patienter? – 16 januari 2017
- VBG vs ABG vid hyperkarbiditet – 6 september 2016
- Förhindra iatrogen opioidöverdosering på akutmottagningen – 18 april 2016