- Pelvická anatomie vysoké nitroděložní suspenze poševní klenby
- Anatomie uterosakrálního vaziva
- Vysoká uterosakrální suspenze (kompletní procidence dělohy)
- Vysoká uterosakrální suspenze (post-prolaps vaginální klenby po hysterektomii)
Tato videa vybral Mickey Karram, MD, a Christine Vaccaro, DO, a jsou prezentována s laskavým svolením Mezinárodní akademie pánevní chirurgie (IAPS).
Tento článek s doprovodnými videozáznamy je prezentován s podporou Mezinárodní akademie pánevní chirurgie (IAPS).
Koncept využití uterosakrálních vazů k podpoře poševní manžety a korekci enterocele není ničím novým: Již v roce 1957 popsal Milton McCall takzvanou McCallovu culdoplastiku, při níž se stehy včlenily uterosakrální vazy do zadní poševní klenby, aby se obliteroval cul-de-sac a zavěsil nebo podpořil poševní hrot v době vaginální hysterektomie.1
Později, v 90. letech 20. století, Richardson prosazoval koncept, že u pacientek, které mají prolaps pánevních orgánů, nedochází k útlumu uterosakrálních vazů, ale k jejich přetržení na určitých místech.
Shull a jeho kolegové tuto myšlenku převzali a popsali, jak lze využití uterosakrálních vazů k podpoře poševní manžety provést vaginálně – protažením stehů oboustranně přes uterosakrální vazy v blízkosti úrovně sedací kosti.2
Od doby, kdy Shull popsal tento postup, prokázala řada publikovaných studií podobné výsledky jako jiné postupy vaginálního zavěšení, například zavěšení sakrospinózních vazů.3-5
Potenciální výhody vysokého zavěšení uterosakrální poševní klenby jsou následující:
- poskytuje dobrou apikální oporu bez výrazného narušení osy pochvy, takže je použitelná u všech typů vaginálního prolapsu
- intraperitoneální průchod stehů může být mnohem čistší a jednodušší než průchod stehů, resp. kotev, retroperitoneálními strukturami, jako je sakrospinózní vaz (OBRÁZEK 1).
OBRÁZEK 1 Umístění intraperitoneálních stehů při uterosakrální suspenzi
Příčný řez pánevním dnem ukazuje, kam se umísťují stehy v rámci McCallovy kuldoplastiky (1), tradiční uterosakrální suspenze (2) a modifikované vysoké uterosakrální suspenze (3). Poznámka: Vysoká uterosakrální suspenze může zahrnovat průchod stehu komplexem sakrospinózních vazů a svalů křížové kosti (SSL-C) (čárkovaný ovál), protože segment uterosakrálního vazu se vkládá do této struktury.
Nevýhodou zákroku je, že uterosakrální vaz může někdy ležet v těsné blízkosti močovodu. Studie ukázaly, že močovod se může zalomit, pokud jsou stehy při tomto zákroku vedeny příliš daleko laterálně.2-5
Vysoký uterosakrální závěs je již 11 let naší operací volby u pacientek s prolapsem pánevních orgánů, u nichž je peritoneum přístupné (viz „Jak se tento zákrok vyvíjel v našich rukou“). V tomto článku uvádíme popis zákroku krok za krokem. Čtyři doprovodná videa, která tyto kroky dále osvětlují, jsou v textu na příslušných místech zaznamenána (například video č. 1, které je uvedeno hned níže, připravuje půdu pro diskusi krok za krokem přehledem příslušné pánevní anatomie.)
- Když jsme poprvé prováděli zavěšení vysoké uterosakrální poševní klenby, jak ho popsali Shull a kolegové1 , mobilizovali jsme poševní muscularis od epitelu a zavěšovali epitel a muscularis odděleně, přičemž jsme dbali na to, aby stehy procházely přední a zadní poševní stěnou.
- Původně jsme se domnívali, že je třeba obliterovat velkou kulisu ve střední čáře vnitřními stehy McCallova typu, které byly oddělené a odlišné od uterosakrálních závěsných stehů. Toto již rutinně neprovádíme, protože se domníváme, že četné stehy, které procházejí celou tloušťkou zadní poševní stěny, včetně peritonea, účinně obliterují enterocele a udržují nízký výskyt recidivující enterocele a vysoké rektokély.
- Dospěli jsme k poznání, že stehy umístěné mediálně a cefaladně od sedací kosti jsou často vedeny přes část komplexu svalů kostrče a sakrospinózního vazu. Někdy lze v peritoneu vytvořit malé okno, které poskytuje přímý přístup k tomuto komplexu (OBRÁZEK 1; OBRÁZEK 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. Transvaginální přístup k opravě apexu a dalších přidružených míst prolapsu pánevních orgánů pomocí uterosakrálních vazů. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Podrobnosti postupu
1. Vstup do peritonea
Naším názorem je, že i když byly popsány extraperitoneální postupy zavěšení dělohy, příslušné anatomické struktury (opět viz video č. 1) nejsou snadno identifikovatelné, pokud se zavěšení neprovádí intraperitoneálně. Vstup do peritonea samozřejmě není problémem, pokud pacientka podstupuje vaginální hysterektomii. Pokud má však pacientka prolaps po hysterektomii, musíte být schopni izolovat enterocele a vstoupit do peritonea (postupujte podle OBRÁZKU 2, začněte zde a v dalších krocích postupu).
OBRÁZEK 2 Krok za krokem: Suspenze vysoké uterosakrální poševní klenby
.