- Pelvic anatomi af høj intraperitoneal vaginal vault suspension
- Anatomi af det uterosakrale ligament
- Høj uterosakral suspension (komplet uterin procidentia)
- Høj uterosakral suspension (post-hysterektomi vaginal vault prolaps)
Disse videoer er udvalgt af Mickey Karram, MD, og Christine Vaccaro, DO, og præsenteres med venlig høflighed af International Academy of Pelvic Surgery (IAPS).
Denne artikel, med tilhørende videooptagelser, præsenteres med støtte fra International Academy of Pelvic Surgery.
Konceptet om at udnytte de uterosakrale ligamenter til at støtte den vaginale manchet og korrigere en enterocele er ikke nyt: Allerede i 1957 beskrev Milton McCall det, der blev kendt som McCall culdoplasty, hvor suturer inkorporerede de uterosakrale ligamenter i den bageste vaginale hvælving for at udviske cul-de-sac’en og suspendere eller støtte den vaginale apex på tidspunktet for vaginal hysterektomi.1
Senere, i 1990’erne, fremmede Richardson det koncept, at hos patienter, der har bækkenorganprolaps, bliver de uterosakrale ligamenter ikke svækkede, men i stedet knækker de på specifikke punkter.
Shull og kolleger tog denne idé til sig og beskrev, hvordan anvendelsen af uterosakrale ligamenter til at støtte den vaginale manchet kan udføres vaginalt ved at føre suturer bilateralt gennem de uterosakrale ligamenter nær niveauet for ischialryggen.2
Siden Shull beskrev denne procedure, har adskillige offentliggjorte undersøgelser vist resultater svarende til andre vaginale suspensionsprocedurer, såsom suspension af sacrospinøse ligamenter.3-5
Potentielle fordele ved en høj uterosakral vaginal hvælvsophængning er, at:
- det giver god apikal støtte uden at forvride den vaginale akse væsentligt, hvilket gør det anvendeligt til alle typer vaginal prolaps
- intraperitoneal passage af suturer kan være meget renere og enklere end at føre suturer, eller ankre, gennem retroperitoneale strukturer, såsom det sacrospinøse ligament (FIGUR 1).
FIGUR 1 Placering af intraperitoneale suturer under uterosakral suspension
Tværsnit af bækkenbunden viser, hvor suturer placeres som en del af McCall culdoplasty (1), traditionel uterosakral suspension (2) og modificeret høj uterosakral suspension (3). Bemærk: Høj uterosakral suspension kan indebære, at suturerne skal føres gennem muskelkomplekset sacrospinous ligament-coccygeus (SSL-C) (stiplet oval), fordi et segment af det uterosakrale ligament føres ind i denne struktur.
En ulempe ved denne procedure er, at det uterosakrale ligament til tider kan ligge tæt på ureteren. Undersøgelser har vist, at ureteren kan blive knækket, når suturer i denne procedure føres for langt lateralt.2-5
Høj uterosakral suspension har i 11 år været vores foretrukne operation til patienter med bækkenorganprolaps, hvor peritoneum er tilgængeligt (se “Hvordan denne procedure udviklede sig i vores hænder”). I denne artikel giver vi en trin-for-trin beskrivelse af proceduren. Fire ledsagende videoer, der yderligere belyser disse trin, er nævnt i teksten her på de relevante steder (f.eks. er video nr. 1, umiddelbart nedenfor, en indledning til den trinvise diskussion ved at gennemgå relevant bækkenanatomi).)
- Da vi først udførte høj uterosakral vaginal vault suspension som beskrevet af Shull og kolleger1 , mobiliserede vi vaginal muscularis fra epitelet og suspenderede epitelet og muscularis separat, idet vi sikrede os, at suturer blev ført gennem de anteriore og posteriore vaginalvægge.
- I første omgang mente vi, at der skulle udviskes en stor cul-de-sac i midterlinjen med interne suturer af McCall-typen, som var adskilt og adskilt fra de uterosakrale ophængningssuturer. Vi gør ikke længere dette rutinemæssigt, fordi vi mener, at de mange suturer, der føres gennem hele tykkelsen af den bageste vaginalvæg, herunder peritoneum, effektivt udvisker enterocele og holder forekomsten af recidiverende enterocele og høj rectocele nede.
- Vi er blevet klar over, at suturer, der placeres medial og cephalad til ischialryggen, ofte føres gennem en del af coccygeus-muskel-sakrospinøse ligamentkomplekset. Undertiden kan der laves et lille vindue i peritoneum, som giver direkte adgang til dette kompleks (FIGUR 1; FIGUR 3).
1. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, Kuehl TJ. En transvaginal tilgang til reparation af apikale og andre associerede steder af bækkenorganprolaps med uterosakrale ligamenter. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1365-1374.
Detaljer om proceduren
1. Indtastning af peritoneum
Det er vores opfattelse, at selv om der er beskrevet ekstraperitoneale uterosakrale suspensionsprocedurer, er de relevante anatomiske strukturer (igen, se Video nr. 1) ikke let identificerbare, medmindre suspensionen foretages intraperitonealt. Det er naturligvis ikke et problem at komme ind i peritoneum, hvis patienten gennemgår vaginal hysterektomi. Hvis patienten har prolaps efter hysterektomi, skal du imidlertid være i stand til at isolere en enterocele og gå ind i peritoneum (følg FIGUR 2, startende her og gennem de efterfølgende trin i proceduren).
FIGUR 2 Trin for trin: Suspension af høj uterosakral vaginalhvælving